男子购买三家保险公司重疾险，查出肠癌后两家理赔一家拒赔

　　陈浩（化名）投保重疾险的三家保险公司中，合同条款中对“恶性肿瘤”的表述一模一样，但他患病后，两家给予了认定理赔，另外一家则认为不符合标准予以拒赔。

　　拒绝理赔的保险公司——和谐健康保险股份有限公司福建分公司理赔人员表示，公司认为病理结论达不到合同约定的“恶性肿瘤”的标准。对于为何其他两家保险公司予以理赔，该工作人员表示，如不服理赔建议，建议投保人到法院提起诉讼解决纠纷。

　　福建省立医院出具的关于陈浩的病理报告诊断：“肠神经内分泌瘤（G1），浸润粘膜层至粘膜下层”。本文图片均来自澎湃新闻记者王选辉

　　查出肠癌后两家理赔一家拒赔

　　陈浩是福建福州人，今年46岁。他的妻子陈娟（化名）说，她保险意识比较高，2006年就开始为自己和家人购买重疾险。直至2020年，她先后为陈浩在中国平安人寿保险股份有限公司（简称“中国平安人寿”）、中国人民健康保险股份有限公司（简称“中国人保健康”）、和谐健康保险股份有限公司（简称“和谐健康保险”）购买了不同额度的重疾险。

　　2020年7月9日，陈浩获中国人保健康的重疾险理赔30万元。

　　其中，和谐健康保险购买于2014年8月，保险产品名称为“和谐健康之尊定期防癌疾病保险”，首年交保1232元，保险期为20年，保额为20万，癌症确诊将给付20万元。

　　2020年5月，陈浩去医院做肠胃镜检查，发现肠内有小肿物。7月份初，陈浩在福建省立医院完成了切除手术，医院出具的病理诊断中显示为：（直肠，ESD）肠神经内分泌瘤（G1），浸润粘膜层至粘膜下层，手术标本侧切缘及底切缘未见病变累及。

　　8月份中上旬，陈浩分别向中国平安人寿、中国人保健康申请理赔，两家公司均认定该病理诊断属于直肠癌G1期，符合合同约定的“恶性肿瘤”的标准，予以理赔，共计赔偿保额及医药费约208万元。

　　然而，在向和谐健康保险申请理赔时，陈浩却收到了“拒赔函”，拒赔理由是“不构成赔偿条件”。

　　陈浩妻子投保的和谐健康保险重疾险合同中关于“恶性肿瘤”的表述与其他两家保险公司一致。

　　拒赔公司答复：达不到标准，不服可去起诉

　　三家保险公司对于“恶性肿瘤”的表述均为：“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的恶性肿瘤范畴。”

　　其中，下列疾病不在恶性肿瘤保障范围内： 1) 原位癌； 2) 相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病； 3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病； 4) 皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）； 5) TNM 分期为 T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌； 6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

　　澎湃新闻注意到，以上对于“恶性肿瘤”的表述源于2007年中国保险行业协会与中国医师协会共同组成“重疾险专家委员会”研究制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（下称“规范”），是我国首个重疾险行业规范性操作指南，对恶性肿瘤等重大疾病的定义及程度进行了标准化规范，以保障重疾险中的25种疾病的定义及理赔标准完全相同。

　　此前有媒体报道，规范出台的背景是由于各家保险公司对重大疾病保险定义存在差别，造成保险人和被保险人理解上的差异，也让一些营销误导行为有机可乘，导致大量保险理赔纠纷的发生。

　　10月29日，澎湃新闻随陈娟一同前往和谐健康福建分公司了解情况。理赔人员向陈娟表示，陈浩的情况虽达到浸润，但“破坏周围细胞”的表述没有，相关理赔申请已向总公司汇报，总公司认为病理结论达不到合同约定的“恶性肿瘤”的标准。

　　和谐健康保险福建分公司。

　　对于上述情况，陈娟也向福建省保监会进行了投诉。处理投诉的工作人员表示，监管部门是针对保险公司的违法违规进行监管，而保险公司不予理赔这种情况属于民事纠纷，如果消费者没有和保险公司协商一致，可以向消费者权益保护中心申请免费调解。如果再协商不一致，最有效的办法还是到法院诉讼解决。

　　陈娟表示，接下来将继续向相关部门投诉，同时做好到法院提起诉讼的准备。

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　　保险理赔有多难？湖北男子坠河身亡，11家保险公司抱团拒赔

　　今天讲的这个事，就是有关保险和证据的。

　　01

　　故事的主人公叫周华，是湖北省荆门市的一个生意人。

　　2016年的某天，他和他的轿车，被人在郊外的一个池塘里发现。

　　经检验，他已经死亡3天。

　　当地警方经过一番深入调查后，得出结论：周华是夜间驾车坠入水塘，溺水窒息死亡。

　　也就是说，这是一场意外事故。里面没有什么爱恨情仇，更没有悬疑推理。

　　02

　　处理完周华的后事，家人忍着悲痛，整理他的遗物。

　　他们发现了捆得厚厚的一沓纸。

　　大家打开这沓纸一探究竟，立即被里面的内容震惊了。

　　这一张一张的纸，竟然全都是周华购买的保单！

　　从1999年起，他陆续从11家保险公司，为自己买了20多份保险。

　　这些保单加在一起，涉及的总保险金额，高达1097万元。

　　当时，这已是湖北省最高理赔金额。

　　但是，大家心里都有一些猜测，这么多的钱，不可能是“赔完就拉倒”的事吧。

　　有人据此推断，这背后，肯定有一个惊人的曲折故事。

　　没错，保险公司也是这么想的。

　　面对周华家人的赔付要求，11家保险公司，做出了同一个决定：拒绝赔付！

　　他们都怀疑，周华的死不是意外，而是自杀，这么做的目的，就是为了骗保！

　　保险公司列举的疑点，主要有三个：

　　1、周华在死前几个月内，刚刚投了巨额保险，有骗保嫌疑；

　　2、周华生前公司经营不善，欠有外债，有骗保动机；

　　3、周华死亡时未解开安全带，车窗也未打开，没有自救措施，更像是自杀。

　　根据保险合同中免责条款的规定，一旦确认周华是骗保自杀，他的家人将得不到一分赔偿。

　　03

　　然而，对骗保的说法，周华的家人坚决否认，并列举出多条证据反驳。

　　周华的女儿表示，周华生前抗风险意识比较高，保险意识也很强。

　　他经常给家人投保当礼物，投保的时间也不固定。

　　她动情地说，他们一家人虽然不富裕，但远没有达到需要自杀骗保的地步。

　　再说，自家的外债，早已还得差不多了，根本用不着骗保来还债。

　　公说公有理，婆说婆有理。一时间闹得满城皆知，媒体纷纷跟进。

　　各种舆论中，有力挺受害者家人，控诉保险公司的；也有支持保险公司，要求彻查死因的。

　　在这个案件里，周华的死因，成为最关键的证据。

　　警方的分析是，从车的坠落轨迹看，周华的确没有踩刹车的迹象。但也没有确切证据证明，周华是自杀溺亡。

　　同时，结合周华没有毒驾、酒驾的记录，警方最终认定，他的死亡为意外溺水。

　　最后，在保监局等部门的协商调和下，保险公司作出了让步，答应赔付保额的80%。

　　周华家人也接受了这样的结果。

　　事件到此为止，算是得到了相对妥善的解决。

　　04

　　至于周华生前究竟发生了什么，随着事件处理告终，真相永远沉在了那一汪池塘里。

　　为此，专业人士提示说，保险保险，保证自己合理规避风险，才是买保险的真正目的。

　　有个比喻很恰当：买保险，相当于娶媳妇，要了解清楚对方需要什么。

　　如果不看明白就匆忙结婚，娶回来一个败家子，吃亏的肯定是自己。

　　所以，入保前，一定要仔细查看合同中的细节条目，把有关规定吃透。

　　而一旦发生事故，保留现场第一证据，则是赔付的关键。

　　如果没有证据，即使你手握真理，保险公司也可以根据规定拒绝赔付。

　　案件所涉及的保险公司有：中国平安保险、中国人寿保险、泰康人寿保险、中国人民保险、中华保险、新华人寿保险、建信人寿保险、平安养老保险、华安保险、中美联泰大都会人寿保险等11家保险公司。

　　"被父亲推下海骗保儿子"遗体找到 父亲:能拿保险吗？

　　9月29日，“男子为骗保将智障儿子推入海中”事件引发关注。

　　办案民警29日向红星新闻介绍，该男子名叫杨某发，系湖南郴州市桂东县人，为骗取保险金，伙同亲戚李某贵，将有智力障碍的儿子杨某科带到海南海口市一码头处，再将其推入海中，制造成意外坠海失踪的样子。目前，杨某发、李某贵已全部到案。

　　“下午3点左右，我们在海上发现了杨某科的尸体。”29日下午，办案民警告诉红星新闻记者，杨某科遗体已被找到，但因海上打捞难度较大，目前遗体还在打捞中，“已经与死者的妹妹联系上了，对方说会尽快赶来海南处理相关事宜。”

　　犯罪嫌疑人杨某发指认现场

　　犯罪嫌疑人李某贵

　　办案民警说，杨某发不仅在报案时没有悲伤情绪，且被抓后仍在关心是否能拿到保险金。“他向我们警方交代时说，因为杨某科智力上有缺陷，自理能力较差，加上家里经济压力大，他自己又欠有一些外债，所以才会这么做。”

　　办案民警还告诉红星新闻记者，目前警方还未核实杨某发是否真的欠有外债，但杨某发自己表示，他因做生意之前曾到过海南，知道这里过海需要登船运输，所以才会在码头动手，“至于他是否知道该处有监控，警方这边并不清楚。”

　　警方搜寻现场

　　此外，据办案民警介绍，杨某发曾在2019年就为杨某科购买了相关保险，“他（杨某发）目前涉嫌故意杀人罪，根据相关法律，可能会被判处有期徒刑或无期徒刑，甚至死刑。”