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爷爷89岁,临终前住院两周医生就催着出院,这是什么潜规则?

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健哥:

我的爷爷刚过世,89岁。这是我第一次直面亲人离世,也第一次意识到,原来住院看病这件事情比预想的复杂。

爷爷前几年中风,这些年瘫痪在床,几个子女轮流照护。一个多月前,老人突然话也说不出,只有喉咙里发出一些微弱的声音,送进一家三甲医院,医生的诊断是脑梗、老慢支等,建议保守治疗。一方面接受药物治疗脑梗,另一方面依靠护士每天的吸痰等操作来保持呼吸道的通畅(爷爷无法自主咳痰,导致大量痰液淤积),避免并发症。

住院两周之后,医生建议爷爷出院,说是回家后,家属可以使用家用吸痰器帮助老人吸痰。但我们都没有使用吸痰器的经验,不太有把握,为了让临死的老人有些尊严,也免得大家来回折腾,家里的长辈没有接受出院的建议。

我的叔叔有点懂行,说这是医院里的潜规则,他辗转托关系请认识的医生帮忙,最后用了一个折中的办法——给爷爷办了医保出院,再办自费入院。

又过了一周,医生通知,爷爷危重,请有空的家属及时来见最后一面。医生还提议,最后可能有一些抢救花费,可以办理自费出院,再办医保入院,以节省开支。第二天凌晨,爷爷离开了人世。

这几天忙完后事,我一直在想,医院里是不是真的有这些潜规则?生病住院接受治疗难道不是人之常情吗?要不是有家人懂行、能找关系,爷爷是不是早就被赶回家了?

想念爷爷的小树

  
小树你好,

  节哀。

  愿你的爷爷离世时内心是祥和、平静的。

  你提到的这类情况在医院里并不少见。去年健哥的同事写过一篇报道,《一位89岁老人的最后44天:严重中风后被迫辗转四家医院》,说的也是这个情况。

  也是去年,健哥的一位朋友因为癌细胞转移至脑部,出血造成昏迷,当时他的身体已被癌症折磨得非常虚弱,无法承受手术,所以只能接受保守治疗。结果就办不了住院手续,在大三甲急诊室住了三天后,只能送到别的医院,背后也有着相近的逻辑。

  先简单回答你的问题:潜规则有,且由来已久

  但并不是每一次都会发生作用,例如健哥一位同事的母亲,今年四五月住院32天,期间并没有医生提出要先出院。也不是每一次医生建议出院都和潜规则有关,有时候只是医生和患者对出院标准的理解不同。至于原因,我们细细道来。

  早在2004年就有人遇到了和你爷爷类似的情况,并提出了和你类似的问题。


  四川省自贡市一位读者来信询问:医院在病人未治愈的情况下,要求病人出院后再入院的做法是否合理?

  
这种现象,有一个定义叫做“分解住院”。当时杂志直接回答:不合理。医保部门有权干涉。

  
往后,这样的情景多次再现。各地情况不一,有些地方是每次住院15天就分解,出院15天后可再住院,也有的地方是30天。

  
例如2007-2008年,云南一位68岁的脑膜瘤患者,一年半时间里,在昆明7 家医院辗转住院13次。

  再比如2011年,又一个读者来信以几乎一模一样的方式在询问。


  健哥请教了多位来自不同的三级医院、不同科室的医生,医院的绩效考核应该是促成这类潜规则的主要原因

  医管部门对于医院有绩效考核标准,包括业务量(门急诊、出院和住院手术业务量)、费用(医疗总费用、药占比、门急诊均次费用、出院均次费用)、效率(平均住院日、病床周转次数、职工人均门急诊/出院/住院人次)、医保业务(医保费用占比)等维度。医管部门的要求是,这些数据每年都要实现一定比例的增长和优化。

  例如其中的“平均住院日”指标,就和你爷爷的遭遇直接相关。

  优质的医疗资源非常有限,特别一线城市的三甲医院。“平均住院日”设立的初衷,是要求医院压缩住院天数,提高床位的使用效率,缓解就医难的问题。

  指标本身没啥问题,也是国际通用的评价医疗效益和效率、医疗质量和技术水平的一个标准。为什么还和医疗质量有关呢?因为如果住院时间过久,可能是产生了术后并发症等,也就说明治疗质量可能不佳。

  这一指标在过去20多年缩短很多。根据国家卫健委发布的《2018年国家医疗服务与质量安全报告》,2018年中国医院平均住院日为9.3天,相比1992年16.2天的峰值,降幅达42.6%。上海37家三级医院,2018年的平均住院日为5.95天,而同样的数据在2015年是7.08天。欧美国家平均住院日为4-5天。

  站在医院经营的角度,另外还有“人均创收”指标。大型公立医院普遍实行与创收挂钩的奖金机制。在床位数量有限的前提下,创收只能通过每个床位每天更高的花费来实现。度过急性期进入稳定阶段的患者,每日花费下降,自然也就不满足医院创收的需求。

  
这有点像餐厅,客单价和翻桌率决定了效益。去年八点健闻的文章中,一位医疗领域的专家说:“像广州这样的大医院,如果一张床位一天的消费小于3000元,医院是要赔钱的。”

  
如果某个科室的人均创收低于全院,就等于说这个科室依靠别的科室来养,于是这个科室的人均奖金也会被拉低。因此,即使是科主任的亲属住院,他们也会遵循这一规则,因为不愿意得罪科室的其他人。

  
说到创收,可能会引起患者的不满,比如上个月,一家医院在内部宣讲时,喊出“大干100天,门诊200万,病床超九成”,照片流出后,引起很大争议,认为患者被当成了医院牟利的工具。

  
但其实医院也很无奈。一位医生评论道:老百姓可能不知道,如果只靠政府拨款,大多数公立医院员工可能工资都不能全额发放。中国的公立医院现在很尴尬,既不是完全的计划经济,没有政府充足的拨款,又不是完全的市场经济,收入全部来自市场。所以只能一边奉献,一边挨骂。


  这位医生说的尴尬,是一种现实。不过健哥想补充一点,医院是挨骂,而患者,遭遇的是身体磨难、尊严受损和有时候近乎绝望的无助,是现实更终端的承受者。

  现实虽然尴尬,但在实际行医过程中,不是每位医生都被指标牵着鼻子走。

  
也不是每一次医生建议出院都是受潜规则影响,有时候只是医患双方对出院标准和治疗目标的理解不同。

  
不少患者对于住院治疗的目标是“治好”,但是大部分疾病无法“治好”,医生的目标是帮助患者达到一个相对稳定的状态。

  
举个例子,一个血压骤升至200的患者入院治疗,极有可能,本身就有高血压的慢性病史,医生通过一段时间的医治,目标是帮助他控制在某个范围内,比如140/90左右,而大多数患者和家属认为只有达到了120/80的正常水平,才应该算是治好,可以出院。

  
另外,还与三级医院的功能定位有关。按照分级诊疗,三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。通常来说,病人在三级医院的住院时长,不需要超过2周。

  
而急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者,应该从三级医院转诊至二级医院。

  
其他康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者的治疗、康复、护理服务,是基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等慢性病医疗机构提供的。

  
比如说,健哥拿着你爷爷的情况跟医生们聊,他们都说,如果自己是管床医生,也会判断不用留在三级医院了。

  
处于临终阶段的老人,需要的是服药和诸如吸痰这样的护理工作,以及临终关怀。这样来看,确实不一定要继续留在三甲医院

  不过,就像你说的,生病住院接受治疗是人之常情,每个人也都希望能够在能力范围内得到最好的救治。

  
还有个现实问题。几位医生告诉健哥,他们完全能够理解病人不愿出院的心态,问题的关键就在于,离开了三级医院,无法找到一个好的出口。

  
分级诊疗体系还没有真正形成,从三级医院出去的向下转诊没有顺畅实现,如果出现问题,回到三级医院的向上转诊也无法做到。

  
另一方面,能够提供比较规范护理服务的二级医院或者康复医院,并不太多。去年,健哥曾帮那位昏迷的朋友寻找康复医院,希望他有尊严地度过生命最后一段时间,但也没找到太合适的,要么条件不理想,要么价格很昂贵。希望未来几年有更多的机构来填补这个空白。

  能像你爷爷这样,先办自费,周转一段时间再换医保,是一种办法。不过,在有的地方,也已经被禁止了。

  
如果实现不了,那么首先要和医生沟通,明确患者的病情,是不是已不需要重大治疗,只要良好的护理就可以?真到这一步,那请医生推荐几家合适的二级医院或者康复医院,并且问清楚,转院后什么情况下可以再转回来。注意沟通时保持理性、友善的态度,这样可以获得更多有效的信息。有一句话是说:有时治愈,常常帮助,总是安慰。虽然不一定能治愈患者,但大部分的医生依然愿意、且能够提供其他的帮助。

  
如果还是不愿意出院,那么办法其实不多。讲一个医生告诉健哥的故事吧,“我遇到过开了出院医嘱,停了病人的饭,病人还是坚持住院的,这种时候只能乖乖把饭再加回来,这个病人最后大概住了一个半月。”

  祝,全家安康。

  爷爷已逝,但他在这个世界的足迹、他的爱,依然留在人间。

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