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真实的尸检是怎样进行的?

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  Kirsten Luce

  利维坦按

  这篇文章真是让人大开眼界。令我感到尤为震惊的行业内幕是错误的死亡证明以及误诊率——尤其是发生在现如今的美国,更觉不可思议。考虑到普通人一般不了解尸检,即便就算知道,也只是通过影视剧略知一二 (且正如作者所言,影视剧有关尸检的错误百出) ——这篇文章自然就带有了澄清谬误、为尸检正名的意涵。

  重要提示:

  本文中的图片可能会引起您的生理或心理不适,请酌情考虑是否继续阅读。

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  对大多数人来说,光是“尸检”这个词就能唤起诸多震撼心灵的画面。冷冰冰的尸体躺在亮着幽暗蓝光的实验室里,袒露的胸口上呈现出一道Y形切口。嬉笑的医生们拿着中世纪画风的工具在尸体周围踱步。发光的电子屏幕上一行行数字跳动,发出阴惨惨的绿光。从尸体内取出的子弹掉到铁盘里时叮当作响。很可能还得配上一些暗黑系的音乐。

  然而,这一切都是胡说八道。

  真实的尸检实验室是怎么运作的?你需要知道的第一点就是,电视里给你看的那些全都不对。首先,实验室里根本不会有蓝光——哪怕“尸检在昏暗的房间里进行”似乎是美剧《犯罪现场调查》(CSI)的默认设定。现实中,尸检实验室的灯光其实几乎完全是白色,亮得让你睁不开眼,地板用水泥浇筑,墙壁也是白色,桌子则由不锈钢制成。

  此外,真实的尸检实验室里也没有发光的屏幕,没有投影出来的全息图像,没有那种可以即时显示出人体系统内所有外来物质清单的计算机。相反,真实的尸检实验室里有的只是一些基本工具:解剖刀,老化的戴尔计算机,数不清的棉毛巾,以及商场里标价39.99美元的长柄大剪刀。

  当我获准在匹兹堡大学医学中心观摩两周临床尸检时,我完全不知道会看到什么。(除了观摩尸检,我最近还做了不少疯狂的事,起因都是一样的:我要为写小说做调研。在此值得一提的是,观摩尸检的机会非常非常难得,可不是在大街上走着走着,然后自说自话地拐进尸检实验室就能观摩的。我观摩尸检的正经目的是为了研究和新闻报道。相关人员综合考量了我当时的研究生课程以及匹兹堡大学医学中心的尸检安排后才谨慎地安排了这次观摩。)有人提醒我说,在观摩过程中晕厥是很常见的现象,于是,作为一个从1996年起就没看过恐怖片的鲁瑟,我带了一盒可咀嚼的抗酸药,好像这样做会对我有帮助一样。

  我从头到脚穿着蓝色个人防护装备走进尸检房间时,两名全身赤裸的男子躺在两个不锈钢解剖台上。他们看上去就像是突然从噩梦中惊醒过来一样,胸部拱起,头向后仰,嘴巴大张。与梦中惊醒不同的是,他们锁骨到盆骨的部位被切开了。

  这是一个很可能会让人昏厥的场面。于是,我伸手摸索抗酸药——接着,我便发现自己其实并不需要。不知怎地,我恍然大悟,知晓了尸检的意义。这两名男子已经去世了,他们现在的样子其实就是我们死去后的样子。

  第二天尸检工作结束的时候,我不再只是在一旁观摩,而是站在一具尸体旁,在病理学医生把手伸进尸体内掏出肺部时帮忙抓住尸体的皮肤,使其保持张开状态。最后,等到我输入数据,敲击心室,给器官称重时浑身都是血液和液体(我是严禁接触尖锐物件的)。

  

  

  真实的尸检离我们并不遥远,也远没有普通人想象的那么令人不寒而栗。相反,尸检是医生们罕有的能检查病患整个身体以及研究各类病症相互关系的好机会。尸检是我们现有医学知识的根本来源。【本文中所有图片都摄于纽约皇后区长岛犹太医疗中心(诺斯维尔健康中心)病理部。】

  在显微镜里,我窥见了一小片肺部样本,那是从一位因吸毒过量而死亡的年轻人体内取出的。初看起来,这个肺部样本就像一团坚实的固体组织,这种状态简直糟糕透了——健康的肺应该有许多小而通气的肺泡空间,因为健康的肺内部大部分都是空气。然后,首席病理学家、医学博士杰弗里·尼内(Jeffrey Nine,他现在是亚利桑那州亚瓦派县的验尸官)翻转了显微镜的极性。突然之间,肺部组织变得像夜晚一样漆黑,一些微小的银色碎片在上面闪闪发光。

  “那,”他说,“就是我们永远不会让通过静脉注射吸毒的人独自留在医院里打点滴的原因。”他解释说,那些小碎片是死者生前捣碎的药片,和水混到一起后,注射到静脉里。然而,这些药片并不溶于水——不能注射到血管中。

  于是,我清楚地看到了这名年轻人的死因。那些小小的发光碎片让心脏停止了工作,并就此抹除了一条生命,它们如此美丽,却又如此冷酷。

  尸检流程

  你死后,负责相关事宜的医师必须填写美国标准死亡证明。证明上的第37栏是要求医师描述“死亡形式”,总共有6个选项:

  自然死亡

  他杀

  意外死亡

  自杀

  等候调查

  无法确定

  这6个选项中,只有勾选第一个,自然死亡——也就是因病或年迈而去世——才会让你的尸体送往我观摩的那种实验室。任何可能由外部因素、非正常因素导致的死亡,比如被人发现死在家里、被掉落的空调机砸死、吸毒过量致死(尼内博士给我看的那个肺部样本并不是从我观摩的临床尸检过程中取得的。作为一名学术病理学家,对因吸毒过量而死的人进行解剖,不在他的职权范围内。那个肺部样本很可能是为教学目的而制作的)尸体都会送去法医处进行司法尸检,那是一种高度专业化的尸检形式。(顺便一提,尸检官并不等同于法医,在美国,各州使用的体系都不尽相同。法医必须是司法病理学方面的专家。而尸检官可以是任何人。美国有1300个县的尸检官是选举出来的政客,也没有法律规定尸检官必须是医生。这个政策就和听起来一样糟糕。)

  在上述这些情况中,训练有素的法医病理学家会努力确定逝者死因和死亡时的周围环境——并且经常要在法庭上作证。 (和我聊过天的一位病理学家这样简单地评述司法病理学家的价值:“司法体系介入后,让那些熟悉子弹在人体内运动方式并且能够把这些信息传递给陪审团的人做尸检,对所有人都有好处。”) 如果你脑海里浮现的是子弹在铁盘里叮当作响的画面,或者有人在那儿估算死亡时间,又或者杰里·奥尔巴赫(Jerry Arbach)或是马克·哈蒙(Mark Harmon)在那儿讲老掉牙的笑话,那么你想象的其实是法医尸检的场景 (这种形式的尸检有自己的一套流程,在此按下不表) 。

  不过,“自然死亡”产生的尸体接受的是临床 (学术) 尸检,也就是我观摩的那种。这类尸检的目的是研究疾病,同时教育医学生。 (这里应该提一下,法医有时候也会参与教学活动。)

  临床尸检通常在医院或私人实验室进行,病理学家会在这里查明导致死亡的准确病因序列,从根本原因 (比如转移性肿瘤) 到直接原因 (比如肺炎) 。有的时候,死亡原因没有任何神秘之处:“我们这个行当,被炒鱿鱼是很容易的事,”克利夫兰临床研究中心肺部病理学研究主任、医学博士桑杰·穆霍帕蒂亚(Sanjay Mukhopadhyay)解释说。

  不过,他还补充道,大多数尸检案例都体现了人类的死亡原因可以有多复杂,即便对经验丰富的医生来说也同样如此。“死者的身体异常往往有很多,而你必须查明导致他们死亡的究竟是哪个。” 【把临床尸检和司法尸检之间的区别说得更明白些:这两种尸检涉及的技术类似,并且互相之间也有很多共通的专业知识——像尼内博士这样的病理学家两种尸检都能做。但两者之间的实施者和服务对象并不相同。临床尸检服务的是医院和家庭,并且可以由任何委员会认证的病理学家完成。而司法尸检必须由为国家(州)服务(或者在私人机构工作)且有能力协助司法调查的专家完成。】

  医生 (或者尸检实验室技术员、病理学家助手) 会在尸检开始时用解剖刀沿着尸体躯干划出一道Y形切口。为了防止细菌渗入胸腔的其他部分,要先剖开肠子并将其取出,然后再移除肋骨(把大剪刀伸进去)。

  胸腔打开后,从舌头到盆腔的其余各个器官就都能完整取出了。随后,这些器官就会转移到一张有流水不断冲刷的桌子上。医生在那儿冲洗器官后,会小心翼翼地在白色塑料切板上将其解剖。他们会从每个器官里取出一小片样本,放到装有福尔马林溶液的小塑料盒中。

  相关人员会把这些塑料盒送往实验室,用蜡固定并切成毫米级的薄片,之后放到载玻片上,用溶血毒素和曙红染色。显微镜下,这些样本会呈现出美丽得有些怪异的粉色和蓝色斑点螺纹。在某些案例中,死者的大脑和眼睛也会被移除。

  解剖出来的一切都会被拍照、称重、检查、分析。尸检官的工具并不复杂,因为他们主要靠眼睛和双手完成工作。没有什么工具能够替代触觉或者嗅觉。一般情况下,初步尸检结果,包括详细死因和可见病理学描述,会在几天内寄给死者的家人和医生,而完整的报告(包括所有尸检项目的结果——尤其是遗传方面的)则会在大概30天后寄出。此外,病理学家还会向死者的家人详细解释尸检报告并且回答后者可能提出的问题。

  

  

  

  尸检期间,尸检官会从尸体的每个器官中提取样本,放到小塑料盒里,然后送去实验室用显微镜观察。技术人员会制作组织切片供医生查验并推断死因的确切序列。

  人们普遍担心尸检过程会对尸体造成伤害:这样一来,死者之后就不能举行开棺葬礼了。然而,这种想法这并不正确。尸检官会非常小心地保护颈动脉,这样入殓师就能用福尔马林冲刷死者的面部,使其恢复原来的形状。

  就眼睛这个部位来说,无论如何,玻璃体(眼球的大部分质量都是这种凝胶状物质)都会在人死后塌陷,所以,无论尸检与否,也无论死者的眼睛是否错位,所有入殓师都会在眼窝上放置一个坚硬的罩子。除非有特殊需要,否则尸检过程不会触碰尸体的脸部、手掌以及四肢。开棺葬礼上不会见到任何尸检工作的痕迹。

  尸检正处于漫长而缓慢的消亡过程中

  20世纪60年代末,美国医院的尸检率接近60%。而今天,这个数字只有4.3%。不仅美国如此,英国如今的尸检率更是只有0.69%。我们很容易把尸检率的大幅跳水归结为医疗技术的进步——凭借磁共振成像、正电子发射计算机断层扫描和腹腔镜检查等技术,没有什么是医生看不到的。然而,这种想法完全不对,如果你想要证据,看看与死亡证明相关的闹剧就知道了。

  在美国,两份文件框定了人的一生:出生证明死亡证明。这两份纸质文件,一份陪着我们来到这个世界,另一份带着我们离开。我们需要出生证明才能获得身份证或者驾照,同样地,在死亡证明没有完善之前,我们无法被安葬,资产也无法进行下一步安置。然而,与出生证明的准确性形成鲜明对比的是,死亡证明上的错误随处可见。

  2016年,乔治城大学医学博士伊丽莎白·诺维克(ELizabeth Novick)刚开始她的内科住院医师岗位实习。当时,重症监护室内的一名病人去世了,当值的正是诺维克。这是她处理的第一例死亡病例,但她并没有感到不适。她之前接受过良好的训练,知道如何把这个消息告诉病患家属。“我真的很遗憾,”她用精心挑选、反复操练的语句对他们说,“但她已经离我们远去了。”

  诺维克向病患家属申请做一次简短的检查以确认病人的死亡。得到许可后,她把听诊器按在病人的心脏和肺上,没有听到任何动静,接着又将一束光打到病人的眼中确认瞳孔是否已经没有反应。做完这些检查之后,诺维克正式向病人家属宣布病人死亡,然后就退出房间,让家属陪伴病人走过最后的时光。

  20世纪60年代末,美国医院的尸检率接近60%。而今天,这个数字只有4.3%。

  “然后,一名护士把一些文件塞到我手里,”诺维克回忆说,“嘴里说着,‘你现在就得把它们填完’。”这就是“死亡包裹”。诺维克此前从没见过,乔治城大学也从没有教授过与之相关的知识。看着手中的死亡证明和尸检申请表,她感到“毫无准备”。过世的这位女士癌症已经转移,此外还患有肺炎,但诺维克并不确定她的死因究竟是什么。

  犹豫不决的她向旁人寻求帮助,一位资深住院医师告诉她,“写心律失常就行了”。两天后,诺维克接到了一个医疗记录部门打来的电话,对方告诉她死亡原因不能这么写,他们必须修改。这一次,死亡原因一栏上写着“癌症转移背景下,肺炎导致的低氧性呼吸衰竭”。

  诺维克收到的建议实在是太常见不过了。按照资深病理学家、医学博士、Medscape网站前编辑乔治·伦德伯格(George Lundberg)的说法,当有成年人因自然原因突然死亡时,负责宣布他们死亡的医师常常会在死亡原因一栏中写上“心律失常”,或者一些变体,比如“心搏骤停”。

  “心搏骤停”是一种尤为令病理学家恼怒的说法。一位病理学家曾这么跟我说:“我们所有人都是因为心搏骤停而死亡。死之前,心脏当然会停止跳动。这个说法没有任何意义。”这种现象之所以频频出现,不仅是因为医生没有 (或者不能) 花时间实实在在地彻底查明逝者的复杂死因,还因为医学生真的从来没有接受过填写死亡证明方面的训练。我在为撰写这篇文章做调研的时候,听说只有一所学校,约翰斯·霍普金斯大学,将死亡证明的填写列为死亡病例处理事宜课程的一部分。

  结果就是,有很大一部分死亡证明在死亡原因一栏上有错误——根据某些研究的结果显示,这个比例高达85%。此外,大约有一半的死亡证明不止有这一处错误。然而,尽管死亡证明如此不可靠,它们还是许多数据的主要来源。医院根据死亡证明统计死亡率和发病率等数字,并且将这些数据发送给国家卫生统计中心等分配资助和资源的机构。死亡证明还是各州及全国滥用药物致死相关数据的主要来源。 【2018年,一项研究发现,在美国,阿片类药物的真实滥用率要比官方给出的统计数据高20%—35%。(印第安纳州的表现尤其糟糕,这个州的统计数据要比真实情况低了接近一半。此外,印第安纳州也是使用尸检官而非法医的州之一。)】

  (www.clinmedres.org/content/early/2019/10/05/cmr.2019.1496.full.pdf)

  (onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/add.14144)

  

  

  相关人员会小心地取出死者的器官,冲洗后在白色塑料切板上仔细切割。

  死亡证明的问题听上去已经很糟糕了,但尸检体现的问题则更加可怕:一项研究指出,“尸检过程发现,逝者临死前的诊断错误率相当高,并且这个现象已经持续很久。”病理学家在超过10%的案例 (某些研究估计的比例是这个的三倍) 中发现,医生在病人的治疗过程中忽略了某些东西——如果他们能注意到这些问题,那么逝者本可以活着走出医院。

  “那可是全美国10%的死亡案例啊!”前约翰斯·霍普金斯大学病理学家,现运营达拉斯一家私人尸检机构的医学博士伊丽莎白·多尔(Elizabeth Dole)如是说:“相当于每天都有一架大型喷气式飞机坠毁。然而,由于这些误诊事件是一个一个发生的,我们真的完全没有注意到。在过去的20年里,我一直在提倡尸检,可尸检率还是每况愈下。尸检流程已经被完全破坏了。”

  尸检流程严重衰退 (目前还未彻底消亡) 的起因多样且复杂。人们最常提到的问题是财政方面的:1971年,卫生组织认证联合委员会(Joint Committee for Accreditation of Health Organization,JCAHO)投票决定解除医院为保持资质 (有无资质会影响医院参与医疗补助和医疗保险的能力) 所需的20%死亡尸检率的硬性要求。然而,值得一提的是,这个硬性要求本来就只存在了大约6年,而且即便是在这6年之中,具体实施也遇到了重重困难。

  此后的1986年,医疗保险政策制定机构决定将尸检费用移出病患医疗保险范围,于是,尸检项目就失去了政府部门的资助,全美国的医院都取消了尸检部门并且不再为病人家属报销相关费用,尸检率因此大幅跳水。多尔还表示,如今,许多私立医院都撤掉了尸检部门,绝大多数尸检都是在有病理学实习项目的教学医院完成的。

  事实证明,死亡是很难赚到钱的 (至少对医院来说是这样) 。正如作家兼医生悉达多·穆克吉(Siddartha Mukherjee)指出的那样,医院在本质上已经变成了庞大的收费机器。然而,与其他医院项目不同,尸检不会产生多大的流水收入。

  如果某个项目无法带来收益,那么它在管理上必定处于衰败状态。耶鲁大学医学系病理学副教授、医学博士哈罗德·桑切兹(Harold Sanchez)说:“目前,无论是医院,还是病理学家,都得不到任何鼓励开展尸检的财政激励,因为医疗保险和报销制度的改革完全取消了对尸检项目的财政资助。”相反,医院现在可以从医疗保险的A部分得到一大笔钱以支持“各类服务”,但桑切兹认为,因为医院不能无条件得到这笔钱,所以这个制度其实是鼓励医院把钱更多地投入到那些基本项目之中——简单地说,医院不做尸检,可以赚到钱。伦德伯格则说得更为直白:“他们不喜欢尸检,因为这是把钱花在死人身上。

  

  

  尸检对从业人员专业技能要求很高:尸检无异于一台全身手术,且几乎没有任何活人手术的辅助手段能应用在尸检之中。图片来源:尸检技师德文·贝茨(Devon Betts,上)和希德基·卡罗卡(Sydekie Kalokah,下)

  这种政策带来的结果就是,你是否能负担得起尸检费用,部分取决于你在哪儿去世。如果你在一所大型教学医院去世,那么很可能会免费接受尸检——前提是医生知道这项政策,但他们其实大概率不知道。如果你不是在大型教学医院去世,那么,要做尸检只能前往私人机构,比如多尔运营的那家,费用可以超过10000美元,具体多少取决于检查范围,并且不能走保险。 【私人机构也能为犯罪案例提供司法尸检服务。今年5月,乔治·弗洛伊德(George Floyd)的家人因不信任明尼阿波利斯当局(我们完全可以理解),聘请了一位私人机构的病理学家独立展开尸检。】

  资金问题还引发了另一个更为棘手的问题:专业人员流失严重。病理学家必须完成50次尸检才能获得委员会认证。这个数目过去是100,但由于尸检率下降,病理学医师根本做不了那么多尸检,美国病理学委员会只能下调要求。标准的下降事关重大,因为尸检解剖远不是许多人想象中的那么简单粗暴甚至残忍,而是一种极为精细的艺术。尸检无异于一台全身手术,且几乎没有任何活人手术的辅助手段能应用在尸检之中,对从业人员专业技能要求很高。

  我在杰弗里·尼内的实验室时,他对我说:“我最近看到了一件内战时期战场尸检的工具,然后我就想,用那家伙我也能把尸检做完。”然而,尼内——我遇见他时,他还是长老会牧师——已经做了4000多次尸检。

  病理学家在超过10%的案例(某些研究估计的比例是这个的三倍)中发现,医生在病人的治疗过程中忽略了某些东西——如果他们能注意到这些问题,那么逝者本可以活着走出医院。

  “人们已经不知道怎么做尸检了,”多尔说:“如果你在接受训练的时候只做了50次尸检,就不可能达到那种精通的程度,不可能知道怎么处理复杂案例。”

  如此种种都造成了司法病理学家的严重短缺,不仅美国如此,全世界都是这样。令人忧心的是,如今司法病理学家的平均年龄是52岁——年轻医生根本不打算进入这个领域。从职业生涯的角度考虑,原因也很容易理解。尸检病理学是医学之中回报最低、吸引力最弱的领域之一。所有医院的尸检部门都位于地下深处,无一例外。与死人打交道在心理上也会造成困难——司法病理学家的倦怠率高得出奇。如果你不得不去解剖一个孩子,真的没有什么有实际作用的办法可以麻木自己。

  然而,即便上述所有问题都突然得到解决——医疗保险将尸检纳入报销范围;医院将尸检无可比拟的价值列为质量管控的重要指标;尸检病理学一夜之间成为炙手可热的领域——一个难以解决的瓶颈问题也仍旧存在:尸检需要征得逝者家属的同意,而尸检这两个字听上去就让人望而却步。

  尸检让人望而却步

  一方面,尸检项目确实要感谢一些像《识骨寻踪》(Bones)这样的法医连续剧:现在很多进入这个领域的年轻人最初都是因为看了电视上有关尸检的剧集才对这个行当感兴趣 (即便电视剧错得相当离谱) 。另一方面,这些剧集巩固了人们心中固有的这样一种印象:只有谋杀案受害者或者因神秘疾病死亡的病人才会接受尸检。

  多尔表示,它们完全扭曲了这门科学,造成了实实在在的破坏。“那些电视剧令我们这些尸检从业人员感到沮丧。在电视剧里,相关人员只需要1小时就研究了每一种可能进入逝者体内的药物,可实际情况完全不是这样。部分家属对尸检的期望过高,且没人向他们解释尸检过程。”

  然而,在所有电视剧和电影对尸检的歪曲中,最糟糕的恐怕还是它们中的大部分对病理学家的描绘:影视作品总是把主持尸检的病理学家塑造成冷酷无情、毫无情感的怪人,他们往往无法与活人正常相处,所以只能把自己关到停尸房里。【《实习医生格蕾》(Grey‘s Anatomy)或许是在“抹黑”病理学家方面做得最“好”的,但竞争者甚众。】

  我们从这些影视作品中获取了这样的信息:尸检是一种禁忌,非常令人反感,所以尸检官本人至少也要有点儿不正常才能忍受这份工作。这些影视角色不仅侮辱了现实中的尸检官以及他们的助手,还极为有力地阻挠了逝者家属将挚爱之人的遗体送去尸检的想法,让他们觉得靠尸检为生的工作人员一定是无可救药地残忍。

  在观摩7场尸检的过程中,我知悉了无论人的身体生前有多么糟糕,死后都肯定更加糟糕。我知悉了心脏不好会导致肝“肉豆蔻”样变。我知悉了,等到我死后,我打算把我身体的每一部分都贡献给科学,因为我知悉了要成为尸检官,就是要理解生命失去的重量,就是要把这个重量拿在手中,并且让它发声。

  超过一半的美国人在医院或者疗养院内去世,遗体隐藏在尼龙帘子以及婉语声之后。那种“选择与尸体一起工作的人一定在某些方面不太正常”的刻板印象,其实要比那些没有选择与尸体一起工作的人更能说明我们这个时代的人刻意逃避死亡的方式

  

  尸检和病理学主管亚历克斯·K·威廉姆森博士。

  医学是一份压力很大的工作,且各个行当的人都会抱怨自己的客户——除了尸检官。尸检实验室内严禁挖苦讽刺。我在匹兹堡时,为尸检房间里的气氛所震撼。没有双关语,没有冷酷而令人厌倦的幽默,没有任何对死者的不敬。房间里的气氛也没有阴森可怖,令人生畏:许多病理学家和他们的助手会在工作时放音乐,会像其他行业的从业人员一样聊天、开玩笑。不过,他们对自己的言语会像对手术刀一样小心。

  他们——以及和我谈过话的所有病理学家——谈论遗体的方式就好像那是上天的恩赐一样,因为确实如此。尼内博士对此再清楚不过:“尸检是褒奖尸检官的最佳方式。

  然而,所有这些错误观念,在行政政策的巨大帮助下,已经将尸检——现代医学的基本技术——带到了灭绝的边缘。然后,肆虐全球的病毒出现了。

  看不见的东西治不了

  今年春天,一对父子获准进入芝加哥城外拉什·科普利医院的重症监护病房。他俩都患上了新冠肺炎(Covid-19)。入院时,34岁的儿子要比他70多岁的老父亲更加健康。结果,父亲活了下来,儿子却死了。

  在拉什·科普利医院重症监护病房负责照料他们的胸腔内科医生、医学博士希沙姆·哈萨巴拉(Hesham Hassaballa)看来,这对父子的病例到现在为止仍然是能够说明新冠病毒如何让医生们倍感沮丧的最痛苦例子之一。“父子二人感染的是同一种病毒,但病毒在每个人体内产生的作用完全不同,”希沙姆在电话里这样向我解释。

  “对某个病人有效的疗法可能无法在下一个病人身上奏效,”哪怕这两名病人的亲缘关系近到了父子的程度,他悲伤地说道。希沙姆从事临床护理已经16年了,但还从没见过病情比这对感染新冠病毒的父子更加严重的病例。他说,这种病毒“能在30天内给肺部组织造成正常情况下30年才会出现的损伤”。

  尸检不止是诊断的黄金标准,更是诊断的最佳标准,有时甚至是确定疾病对身体造成的破坏的唯一方法。

  新冠病毒以神秘且令人困惑的方式攻击人体。“公众需要了解,新冠病毒并不只是影响肺部,也不只是引起类似流感的疾病,”前旧金山地区病理学家、医学博士、作家朱迪·梅丽内克(Judy Melinek)说:“这种病毒造成的感染可能会产生长期后果,包括出现心脏破裂迹象的心脏感染,还会对其他器官(比如肾)造成慢性损伤。某些病人身上甚至出现了因血凝严重而不得不截肢的现象。

  自新冠疫情大流行以来,医生们一直在竭力研究新冠病毒是怎么传播的,是怎么入侵人体的,是怎么致病并致人死亡的。从全世界拼命研究疫苗到美国食品和药物管理局认证数十种可疑抗体测试,医疗机构不得不加足马力应对新冠疫情,他们的节奏快到早就把采用新药和新疗法之前的刹车机制忘得一干二净了——整个医疗系统都已经燃起熊熊大火,随时要分崩离析了。

  耶鲁大学医学系血液学副教授、医学博士阿尔弗雷德·李(Alfred Lee)对我说:“以前,我们都是通过会议、论文等途径知悉最新科学进展;而现在,都是从论文预印本 (预印本是那种尚未通过同行评审环节的科研论文草稿) 里。一夜之间,整个医学体系都发生了变化,变得彻底以道听途说的理论为基础了。

  尸检不止是诊断的黄金标准,更是诊断的最佳标准,有时甚至是确定疾病对身体造成的破坏的唯一方法。考虑到医疗机构采取了总动员的方式抗击新冠疫情,再考虑到疫情爆发之初萦绕在新冠病毒身上的种种谜团,你可能很自然地会想象大部分因新冠病毒而死亡的病患都会接受尸检。

  如果你真这么想,那就错了。

  目前公布的第一例明确因新冠病毒而死亡的病例出现于1月初。然而,第一份尸检报告 (遗体属于一位中国新冠病毒患者) 直到2月末 (也就是1500多人因新冠病毒死亡后) 才出现。也是在那个时间前后,美国出现了第一例新冠死亡病例——但可能之前就已经有民众因此死亡,只是没有归因于新冠病毒。3月中旬,世界卫生组织正式宣布新冠疫情全球大流行。

  然而,根据克里夫兰医疗中心胸腔内科医生桑贾伊·穆霍帕蒂亚(Sanjay Mukhopadhyay)的说法,美国针对新冠病毒死亡病例的尸检数据直到3月末才出现,在此期间,尸检数据一直处于“真空”状态。换句话说,即便全世界已经出现了成千上万个死亡病例,我们也没有仔细研究其中哪怕一具遗体。“临床数据堆成了山,病理学数据却是零,”穆霍帕蒂亚说,“医生问我们,这种病背后的深层病理学机制是什么,我们却无言以对。”

  “很明显,无论是哪个国家,都应该在新冠疫情刚出现时就做尸检研究。这个道理就和你脸上长着鼻子一样明显。”

  新冠病毒研究的一大关键进展是:我们发现49%—79% (各项研究得出的结果不尽相同) 的病例会出现可能致命的血凝块。因此,目前美国所有医院都开始对刚入院的新冠感染者使用低剂量的血液稀释剂。然而,此后,等到尸检数据终于问世时,我们才知道了新冠病毒造成的一个更常见也更致命的影响,且这点很难为电脑断层扫描(无论有多精确)所发现:病毒会导致病人肺部突然出现数百个小血块。

  最近,李和耶鲁大学的一个团队在《柳叶刀·血液病学》(Lancet Hematology)上发表了一项研究。这项研究表明,新冠病毒不仅会攻击病情最严重的新冠病人体内的内皮细胞(内皮细胞是保持血管清洁、清除血液凝块的保卫细胞),那些症状较轻的病人体内的内皮细胞,它们也同样不放过。此外,这些还只是在医院里的病人,就目前来说,没人知道那些在家中自愈的新冠病人究竟发生了什么。 【在此透露一下:我就是在家中自愈的新冠病人之一。今年4月,我与家人分开了28天,发着烧、呼吸困难,靠看《神探科伦坡》(Columbo)打发时间。】 然而,李和他的团队发现的这种损伤很可能也会出现在那些待在家中自行隔离的病人身上,尤其是那些急救人员到场后发现已经死亡的。

  (www.thelancet.com/journals/lanhae/article/PIIS2352-3026(20)30216-7/fulltext)

  新冠病毒靠着攻击内皮细胞在人体内迅速扩散,就像脸书上的阴谋论言论一样。知道了这点,医生就能更清楚地知道这种病毒的传播方式——并且,这也有可能是新冠病毒能影响那么多器官且希沙姆·哈萨巴拉的病人病灶各不相同的原因所在。“能取得这番认识,尸检数据扮演了至关重要的角色,”李说,“新冠病毒是一个全新的领域。从不同地点展开的尸检中得到的数据真的推动了这个领域的研究。”

  

  尸检不止是诊断的黄金标准,更是诊断的最佳标准,有时甚至是确定疾病对身体造成的破坏的唯一方法。本图中,住院医师玛丽·施瓦特展示的是尸检过程中发现的肺栓塞。

  尸检带给我们的启示还不只是血液凝块。新冠疫情爆发之初,医生们总是会迅速地给病人插管,于是,全世界都在使用呼吸机。然而,插管是一项高风险且颇为危险的医疗手段——不仅对病人如此,对医生也同样如此,因为把管子插到肺里时,有毒的飞沫就有可能喷射到空气中。

  乔治·伦德伯格还说,尸检数据表明新冠病人的肺要比正常的肺重两到三倍,充斥着液体、炎症和碎片——根本没有气体运动的空间,所以插管治疗不会有什么效果;在许多病例中,直接输氧效果都更好。病理学家还开始发现,新冠病毒还会导致生产血小板的某类细胞 (巨核细胞) 过度活跃。他们发现这些细胞出现在之前从未出现过的位置上,比如心脏。“很明显,”伦德伯格说,“无论是哪个国家,都应该在新冠疫情刚出现时就做尸检研究。这个道理就和你脸上长着鼻子一样明显。

  (www.captodayonline.com/autopsies-show-many-faces-of-covid-19/)

  换句话说,当人们开始因之前从未有过的病情而垂死时,检视他们的身体内部情况会有所帮助。然而,当我在9月写下这篇文章时——人们已经在世卫组织宣布全球新冠大流行后过了6个月惨痛的生活——只有一小部分运用了尸检的研究结果公布,而且,在这一小部分研究结果中,又只有一小部分来自美国。

  “新冠疫情肆虐的这段时期,”李说,“切切实实地放大了我们对尸检数据的需要。”可是,即便是在耶鲁大学教学医院这样严谨的机构,他也没听说正在展开哪怕一场尸检。 (我没能确认这件事,耶鲁大学尸检办公室多次拒绝了回应请求。)

  这种情况出现的原因有很多。首先,在新冠疫情爆发之初,许多人担心尸检官会在尸检时受到感染,这种忧虑也是正当的。“尸检与可能的传染源之间的距离比其他几乎一切操作都更接近,”穆霍帕蒂亚说,“人们担心,这种程度的近距离接触有感染风险。”今年3月,美国职业安全和健康管理局也发布了一系列令人困惑的 (之后改为可弹性操作) 指导政策,建议如无切实必要禁止做与新冠死亡病例相关的尸检。

  虽然病人的遗体的确仍有可能传染病毒,但在负压室和恰当的个人防护装备保护下,尸检过程还是安全的:目前没有发现任何尸检从业人员因病人遗体感染病毒。 (泰国的确出现了一个疑似案例,但穆霍帕蒂亚说,那名医生究竟是不是因病人遗体感染,还相当不确定。)

  虽然有些迟了,但目前针对新冠死亡病例的尸检工作总算开始了,政治方面的考量也渗透了进来。临床医生需要解决的一大难题之一就是确定病人究竟是因新冠病毒而死,还是只是死时携带新冠病毒。这两者之间的差异相当重要。一方面,白宫方面不遗余力地破坏或藏匿相关数据,这使得临床医生更有必要纠正相关数字。另一方面,即便没有政治方面的因素,在未经尸检的情况下也很难区分这两种情况,这就使得美国疾病预防与控制中心经常发布的新冠死亡人数(本文发出时约20万)实际上只能算是个临时死亡数据。这些逝者的死因完全只是新冠病毒。

  但在美国疾病预防与控制中心的官方网站上,你会看到在这个条目的旁边还有两栏数据:一栏名称叫作“因肺炎和新冠病毒死亡”;另一栏名称叫作“因肺炎、流感和新冠病毒死亡”。看了之后觉得丈二和尚摸不着头脑的绝对不只你一个。

  为了能对新冠病人遗体展开尸检,各方付出努力的同时也耗费了医生和病患宝贵的时间。然而,整个医学界其实早已处于“煤气泄漏”状态,新冠疫情只是提示我们存在这种危险的一枚火花,而且这个提示出现的实在是太迟了。

  尸检就是医学

  尸检是我们人类掌握的一切医学知识的来源。早在查理大帝时期,人们就在司法过程中运用了尸检手段,但直到13世纪的意大利,医疗机构才向人体解剖敞开怀抱。18世纪中叶,解剖学家巩固了病理学特征与临床病症之间的联系,从而将统治了西方医学界近1800年的盖伦体液理论送入了坟墓。

  

  被誉为近代人体解剖学的创始人安德雷亚斯·维萨里 (Andreas Vesalius)所绘制的《人体的构造》(De humani corporis fabrica)一书中,包含了许多杂乱又详细的人体解剖图,经常摆着讽喻的姿势。 wikipedia

  即便如此,在此后的数个世纪中,想要展开尸检的医生仍不得不花钱请掘墓者偷出新鲜的尸体。公众对这个医学实践的抵触情绪非常深。根据医学史学家迈克尔·萨波尔(Mchael Sappol)的研究,1765—1854年间,美国至少发生了“17起因尸检造成的医学骚乱”。暴徒们认为,解剖学家的尸检工作是对逝者的亵渎,愤怒地挥舞着火把冲进刚成立的医学机构。1788年,纽约哥伦比亚学院的冲突导致20人死亡,时任外交部长的约翰·杰伊(John Jay)头骨都被石头砸碎了。 (值得注意的是,哥伦比亚学院的教员其实一直都在华尔街上一处名叫“黑人墓地”的地方偷窃尸体,且始终没有得到惩罚。虽然纽约市部分自由身以及仍未摆脱奴役的黑人为制止这种行为也付出了诸多努力,但骚乱产生的直接原因是,有报道称,哥伦比亚学院的医生偷了一具白人妇女的尸体。)

  “我不想这成为我对他们说的最后一件事……你知道病人家属正在寻求解脱,你也知道自己作为这种解脱的提供者应该努力帮助他们做到这一点。

  如果你在那个时间点上询问他们尸检事宜,那种感觉几乎就像是你在拖延他们得到解脱的时间,就好像你在说:‘还没完。我们来仔细看看他是怎么死的。’”

  即便是今时今日,临床尸检也仍旧是医学领域中评价最两极分化、受到最深误解的流程之一 (或许要排在电休克疗法和流产之后) 。宗教人士对尸检的反对意见相当普遍,尤其是犹太人和穆斯林。举个例子,犹太教就要求遗体完整地下葬。不过,如果逝者死因不明,或者尸检有助于挽救生者性命,又或者让家属知晓逝者死因能排解他们的悲伤,犹太教还是允许尸检的。

  “家属对挚爱之人遗体会以某种方式遭到亵渎的担忧非常真实,”凯伦·达尔曼(Karen Dahlman)博士如是说,她很清楚从逝者家属那儿得到解剖许可有多么困难:2011年之前的6年多时间里,她一直担任着纽约西奈山阿尔兹海默症智库的家庭联络员。“他们很担心挚爱之人会以某种方式承受痛苦,尤其是后者似乎已经承受了痛苦。”

  即便是在医生群体中,这种担忧也照样存在——其中包括希沙姆·哈萨巴拉。那对感染新冠病毒的父子中,34岁的儿子不幸去世,而70多岁的父亲活了下来,虽然这让哈萨巴拉很是疑惑,但他仍旧不太愿意向死者家属申请尸检许可。哈萨巴拉很清楚白发人送黑发人有多么痛苦,逝者家属更想尽早接回遗体,这样他们至少可以尽快开启悲恸愈合、寻求解脱的过程。相比这种情感需要,医学发展可能因此蒙受的损失显得那么苍白无力。

  

  尸检官的工具很简单,因为他们的大部分工作都是靠肉眼和双手完成的。本图中,尸检和病理学主管亚历克斯·K·威廉姆森博士(左)正在与住院医师玛丽·施瓦特(右)一道完成器官评估。

  哈萨巴拉不是唯一一个厌恶尸检的医生。虽然某项研究显示,如果医生“非常强烈”地推荐对遗体开展尸检,68% (其他研究给出的比例更高) 的家属会给出许可,但绝大多数医生甚至连问都不会问。这很大程度上是因为,几乎所有医院的流程都要求医生在最糟糕的时间点上征求病患家属的同意:病人死亡之后立刻就要询问。

  (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15308435/)

  阿尔弗雷德·李——他的父亲也是一位病理学家——这样表述临床医生在那个时间点向逝者家属提出这个问题时所面临的困境:“我不想这成为我对他们说的最后一件事……你知道病人家属正在寻求解脱,你也知道自己作为这种解脱的提供者应该努力帮助他们做到这一点。如果你在那个时间点上询问他们尸检事宜,那种感觉几乎就像是你在拖延他们得到解脱的时间,就好像你在说:‘还没完。我们来仔细看看他是怎么死的。’”

  李的同事、医学博士、耶鲁大学血液学和肿瘤学研究员、那篇内皮细胞研究的共同第一作者乔治·哥舒亚(George Goshua)更是直言不讳地说道:“在那样一个房间里,所有人都在悲伤恸哭,绝对不是一个提起尸检事宜的好时机。

  多尔表示,这就是为什么向家属征求许可的方式如此重要:必须减轻家属心中的担忧并充分表达尸检的重要价值。然而,在大多数医院中,承担这个职责的往往是像诺维克这样的年轻住院医师或者实习医师:他们往往劳累过度、缺乏睡眠,几乎没有接受过任何尸检流程或政策方面的宝贵指导,对他们来说,向逝者家属征求尸检许可很可能是人生中最糟糕的时刻。

  理想状态下,在一家认真对待尸检事宜的医院中,应该有一位来自逝者事务办公室且训练有素的工作人员全权负责与逝者家属沟通,清楚说明他们应有的选择,详细解释医院的尸检协议以及尸检的花费和益处。很多医生都没法处理这种对话,因为他们从没见过尸检——这也意味着,他们无法充分理解尸检的价值。

  尸检能够发现医院方面的谬误,能够给逝者家属带去慰藉,还有可能可以在新疾病大肆传播前就捕捉到它们的存在。因此,尸检是这一系列护理、治疗流程的关键部分。

  尸检能够让医生变得更好。它能够向医生展示各种医疗手段究竟能给病患的身体带来怎样的影响,这对临床医学试验来说至关重要,对正确评估各种新冠病毒疗法的作用来说更是尤为关键。尸检是公众健康的必要指标,并且也是保存研究用人体组织的唯一方法。

  “如果你从来不追究自己犯的错,就永远不会从这些错误中得到成长,”朱迪·梅丽内克这样表示,“尸检是医生最后一次查验他们对活人下的诊断结论是否准确的机会,也是最后一次深究相关疗法为何失效的机会。

  如今,当医生有个很奇怪的现象:除非你是个外科医生,不然你在上完第一年的解剖学课程之后,或许就永远也没办法亲眼看到你主治的人体器官或系统了。胸腔内科医生可能永远不会捧着因肺气肿而满是鼓泡的肺,或者因新冠病毒而变成铅灰色的肺。肿瘤医生可能永远不能用手指触摸肿瘤,感受这种脆弱的肿块是怎么粉碎的。放射科医生——他们的工作是查验病人皮肤下的异常情况——可能永远也不知道放射图像中的发光物质究竟是什么颜色。

  也许,更为重要的是,尸检可以为逝者的家属提供最后的解脱与慰藉。

  2017年4月,泰德·特罗特曼(Ted Trautman)的父亲在明尼阿波利斯郊区明尼苏达圣路易斯公园的一所小医院内去世。他的父亲之前就已经四肢瘫痪,但离世得很是突然。复杂的家庭关系导致泰德父亲遗体的保管人顺序十分混乱。有关死亡的最怪异法律元素之一是这样的:我们死后,在法律层面上就不再是人了,而是一种财产。如果没有法律层面上的财产委托关系,逝者的遗体就应当为家属所继承,至于继承人顺序,也就是遗体的保管人顺序,各州不尽相同。 (在某些州,比如马里兰州,病人无法在死前授权尸检。病理学家正在积极游说,努力改变这条法令。) 泰德父亲的死因被归为“因四肢瘫痪引起的并发症”。

  “我绝对想要父亲的遗体接受尸检,”特罗特曼在电话中告诉我,但那家医院并没有尸检部门,“父亲去世时,我并不在场,我现在只是想知道父亲生命的最后时刻究竟发生了什么。除了我之外,家里其他人对此都不关心,这点令我惊讶。旁人问我父亲是怎么去世的,我却完全没法回答。我很想自己能这么说,‘父亲死于心脏病’,但我不能。这其中的空白必须填补,那种感觉就像是,作为子女,你应该也必须准确说出父母的死亡原因。”

  尸检官对自己在为逝者家属提供安慰一事中扮演的角色极为敏感。杰弗里·尼内认为,尸检应该是所有死亡病例的默认项目。“这不仅是为了逝者本人,”他说,“也是为了逝者家属。没有尸检,你就没法确定自己的诊断以及治疗方案是否伤害到了病人。

  尸检并不是医学的补充——它们就是医学。真实的尸检离我们并不遥远,也远没有普通人想象的那么令人不寒而栗。相反,尸检是医生们罕有的能检查病患整个身体以及研究各类病症之间相互关系的好机会。因此,尸检其实是一种比你想象的正统得多的医学手段。

  不过,尸检为医学研究提供的经验并不会迅速见效。从尸检中得到的知识需要时间才会慢慢进入医疗机构、发挥作用。并且,如果一个国家的尸检人才不断流失,尸检机构不断消亡,尸检流程得不到重视,要想重新把这一切建立起来就没那么简单了。光是训练合格的病理学家就需要花费数年光阴,而且,即便有了足够多合格的病理学家,一场尸检也不太可能改变医学的全部面貌。

  尸检的效用并非如此。阿图·葛文德(Atul Gawande)提出了所谓“增量护理英雄主义”的概念:那是一种由初级护理医生开展的稳定且普通的治疗,这些医生的职责并不是用手术刀挽救某位病患的生命,而是通过预防性和支持性护理 (比如帮助病患管理糖尿病) 挽救数十人的健康。而尸检就是这种增量护理英雄主义的一部分。尸检能够发现医院方面的谬误,能够给逝者家属带去慰藉,还有可能可以在新疾病大肆传播前就捕捉到它们的存在。因此,尸检是这一系列护理、治疗流程的关键部分。

  

  资本随需要而来。就目前来说,医院方面可以轻易宣称自己承担不了提供尸检服务的代价。只要人们还是把尸检看作不可言说之事,认为尸检是对逝者的残害,或是觉得尸检并不重要——只要我们还是没有认识到为自己的死亡和遗体处置做好计划的巨大重要性——医院和医疗保险就永远没有将尸检纳入自身体系的压力。

  这次新冠疫情全球大流行应该是改变这种现状的一个契机,对这个国家来说,也应该是一个终于学会面对死亡的契机,学会咬紧牙关坐下来商讨 (虽然这种讨论会让我们很不舒服) 临终关怀、复兴以及逝者遗体如何处理等相关事宜的契机,学会把答案写下来、拥抱、说“我爱你”,然后去外头采购点东西准备晚餐的契机。

  我们或许会意识到这种商讨并没有原来以为的那样糟糕。毕竟,再怎么说,这种商讨也不会加速病人死亡,它们只会让我们控制死亡,至少是稍微控制死亡,只会让我们的思维在解决这些问题时活跃起来。这其实也是尸检的意义所在。我们不能选择自己的死亡方式,但这仍是我们的死亡,是属于我们的最后一件事。我们理应让深爱自己的人知晓我们是如何离开的。

  所以,离开后去尸检吧,不会疼的。

  文/Samuel Ashworth

  译/乔琦

  校对/兔子的凌波微步

  原文/elemental.medium.com/the-slow-troubling-death-of-the-autopsy-82a372f8b617

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