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医院误诊了,家属崩溃了.....医生冷汗狂流!这是血的教训,年过30的你必须警惕

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  62岁男性患者,叫老黄吧,刚退休,正准备享天伦之乐。

  但这两个月来身体出现了问题,觉得闹心,主要是右上腹疼痛,断断续续地痛,有时候痛得厉害些,有时候又没啥事,在家自己配点草药煲水喝,没去医院看。

  一个星期前,情况有些不妙,因为开始发烧了,最高体温到38.4°C,以为感冒了,买了些感冒药,吃药能退烧,没多久又烧起来。经不住老伴催促,只好到医院看。

  因为是在乡村,不远处就有卫生院。所以老黄直接奔卫生院去了。

  医生问了老黄许多问题,老黄都如实告知了,就是右上腹不舒服,闷痛,时好时坏,胃口也不是很好,有反酸、腹胀等,厌油腻,吃不得肥肉。

  有恶心、呕吐么,医生问。老黄说没有。

  那头痛、头晕、胸闷、胸痛等等有没有?医生再问。

  都没有,就是肚子不舒服。老黄有些不耐烦了,我一个肚子痛,扯那些干啥。

  医生让老黄躺下来,简单做了个体格检查,主要是肝胆方面的,因为老黄有右上腹痛、食欲不好、腹胀等,可能是肝炎、胆囊炎等疾病。

  认真检查了,肝脏好像有点大,而且墨菲征是阳性的。我们之前反复讲过了,墨菲征阳性意味着胆囊发炎。墨菲征怎么做呢?看下图:

  如果胆囊有炎症,胆囊增大,那么当患者深吸气时,胆囊上移,如果这时候我们用力压住胆囊位置,可能会让胆囊触碰到壁层腹膜,从而引起疼痛。这就是所谓的墨菲征。

  

  其他检查没什么了,全身没有出血点、蜘蛛痣、肝掌(这些提示肝硬化),皮肤黏膜也没有黄染。从体格检查来看,患者应该是个胆囊炎。尤其是当医生听老黄说自己有十几年的慢性胆囊炎病史时,医生更加怀疑是急性胆囊炎了,胆囊炎发作时会有右上腹痛,还会有发热,而且墨菲征也是阳性的。

  做个腹部B超吧,同时抽个血,化验血常规、肝肾功能、乙肝两对半等。医生建议。

  老黄都同意。既然来医院了,检查肯定是免不了的。

  腹部B超看到有肝内低回声,提示肝囊肿。胆囊壁增粗,但是没看到胆囊、胆管结石。

  抽血结果也出来了,血常规看到白细胞计数偏高一点,而乙肝两对半都是阴性的,证明老黄从来没有感染过乙肝,也没有乙肝。肝功能则看到转氨酶偏高一些,ALT 110U/L,AST 80U/L。这些都符合胆囊炎的表现。

  有了上述结果,医生就更加倾向于胆囊炎、肝囊肿诊断。

  诊断搞明白了,那就治疗吧。

  胆囊炎是感染引起的,细菌在胆管、胆囊兴风作浪,引起腹痛、墨菲征阳性等,转氨酶升高提示肝细胞有损伤,因为这些转氨酶平时都是储存在肝脏细胞内的,当肝脏细胞破坏时这些转氨酶就会流出来,我们抽血化验就能看到它们升高。

  所以抗感染治疗是必须的,医生给用了抗生素。患者胃口不好,吃东西不多,所以也要适当补充些液体。由于患者有腹痛,医生也用了些解除胆道痉挛的药物,山莨菪碱,能解痉止痛,是医院常用药物。患者转氨酶升高,也用了一些保肝降酶药物。

  

  就这样治疗了一个星期。

  然而效果并不好。

  1个星期后,患者在病房发生精神错乱了,说胡话,而且感觉整个人很欣快激动,吐词不清。

  医生还是有经验的,立即怀疑会不会是肝性脑病了。毕竟患者转氨酶是升高的,肝脏是有损伤的,肝脏损伤到一定程度,肝功能障碍严重了,就可能导致体内代谢异常,要知道肝脏是人体的加工、代谢工厂,一旦肝功能障碍,人体很多代谢出来的有害物质是无法代谢排泄的,比如会出现氨中毒,各种有毒物质会影响神经系统,出现一系列脑功能障碍表现,比如性格改变、智力下降、行为异常、意识障碍等,这就是肝性脑病。

  要进一步确认是不是肝性脑病,医生选择做一个很简单的检查。

  那就是让患者站立,伸出双臂放平,如果腕关节上下震颤类似鸟翼扑动时,就是扑翼样震颤。扑翼样震颤,往往提示肝功能严重障碍导致的大脑神经病变。

  医生这回吓坏了,本来情况还不错的一个患者,治疗一个星期,竟然越来越差,今天甚至还出现精神错乱。即便家属不闹,医生心理也是忐忑不安了。

  更何况,家属已经质问起来了。

  为什么会这样,是不是用药有问题?如果有什么差错,你们得负责。家属已经撂下狠话了。

  先不追责,我们先把原因搞清楚,好么。领导出面解释了。

  赶紧抽血,重新化验肝功能、肾功能,复查腹部B超等。院领导给管床医生安排任务。

  卫生院所有人都胆战心惊,连检验科的人员都提心吊胆,这回大家惹事了。

  结果出来了,转氨酶比之前明显升高了,B超提示有腹水,而且似乎看到肝内占位,这个东西跟之前一样,但换了个人看的B超,他给的诊断是肝内占位,至于是什么性质就不好说了,肝癌?肝血管瘤?肝脓肿?肝囊肿?还是其他?不知道。建议上级医院检查。

  这次的B超结果显得异常谨慎了。

  医生决定,不管是什么性质的肝占位。患者目前这个情况,真考虑肝性脑病了,而要诊断肝性脑病,需要借助血氨检查、脑电图、头颅CT/MRI等检查,我们医院并没有开展这些项目,所以没办法确认。

  但不确认肝性脑病,也要治疗啊,总不能干瞪眼。院领导说了。

  于是按照肝性脑病原则给了些治疗,包括纠正电解质酸碱平衡、用了乳果糖、继续抗感染治疗等。为什么用乳果糖呢?解释一些,简单来讲,口服乳果糖到达结肠后会被分解为乳酸、乙酸等,这是酸性物质,能够减少肠道细菌产氨,氨是碱性的。乳果糖治疗肝硬化、肝性脑病是疗效确切的,卫生院这个做法是非常正确的。

  但一个危重症疾病的治疗,远没有这么简单。

  到了第二天,患者出血了吐血,还有黄疸,并且出现短暂昏迷。

  这可吓坏了大家,也包括医生。

  鲜血从患者口中涌出,家属惊魂失色,赶紧呼唤医生救命。医生过来后,也没有很好的止血办法,只能用些止血药,别的手段没了。为什么会吐血呢,究竟是呕血(消化道出血)、还是咯血(呼吸道出血),没人知道。大家估计是消化道出血,因为似乎吐出来的血液里面有些食物残渣。

  医生忙前忙活,几波人出出入入抢救室,所有院领导都回来了。

  家属这时候问,能不能往上级医院转?

  医生这才反应过来,赶紧联系上级医院,说有危重患者,要转过去。然后把大致情况告知了对方。

  

  到了上级医院时,已经是接近凌晨了。

  这里的医生接诊患者后,迅速收入了ICU。一边用止血药,一边请胃镜过来判断止血,一边抽血化验。没有人敢拖沓。

  抽血结果又出来了,转氨酶更高了,将近1000U/L,终于可以查血氨了,血氨110μmol/L,这个值很高了,医生说要高度怀疑肝性脑病,或者说,患者就是肝性脑病。

  问题是,患者为什么会发生肝性脑病呢?

  最常见的原因是患者有肝硬化,或者肝癌。所以甲胎蛋白也查了,卫生院没有得查,一来到上级医院,就给查了,之前应该查却没查的一次性都给查了。甲胎蛋白356ng/ml,这个数值超出正常范围了,但不算太高。

  一般认为甲胎蛋白超过400ng/ml以上,就要警惕肝癌可能了。但甲胎蛋白升高,不代表就是肝癌,大家要知道。肝癌细胞会分泌甲胎蛋白,其他一些生殖系统肿瘤细胞也会分泌甲胎蛋白,就连慢性肝炎的肝细胞也可能分泌甲胎蛋白,所以不能把甲胎蛋白升高等同于肝癌。上级医院的医生当然知道这点。

  但甲胎蛋白还是有很大意义的,必须要警惕肝癌啊。医生说。

  马上再做一个B超,本来可以直接做CT的,但是B超太方便了,而且无创、快捷、方便,还是选择做了。B超看到腹腔大量腹水,肝内占位。

  糟糕了,腹水比之前更多了,要么是肝硬化导致的腹水,要么可能是肝癌破裂导致的出血。最可能还是腹水,因为患者的血红蛋白没有下降,不像出血。患者也没有失血性休克的表现。再说,如果真的是有肝癌,并且肝癌破裂的话,B超应该看得出来的。

  为了进一步看清楚这个肝内占位是什么,患者被转运过去做了CT。

  一开始卫生院的B超认为是个肝囊肿。后来病情进展后,复查B超认为是个肝内占位(不一定就是肝囊肿,可能是别的,比如肝癌)。

  患者又似乎不像肝癌,为什么呢。因为患者乙肝两对半都是正常的,没有乙肝。要知道,中国多数肝癌患者都是乙肝进展来的。没有乙肝单独有肝癌的患者不是太多的。而且甲胎蛋白不算太高,不大支持肝癌。

  但患者短期内病情进展迅速,即便不是肝癌,也可能有严重的肝硬化,否则不会有呕血、腹水、肝功能持续转差这样的表现。

  为了明确诊断,腹部CT是必须做的了。

  终于,CT发现肝内实质性占位,考虑原发性肝癌,并且,有肺转移了。

  家属怼这个诊断不大能接受。我父亲只是肚子不舒服,在卫生院治疗了一个星期,怎么就治出了肝癌呢?而且,如果是肝癌,为什么现在才发现呢。这是不是耽误了治疗?

  卫生院确实理亏。因为他们没有CT机子,也监测不了血氨,也检测不了甲胎蛋白,凡是跟肝癌沾边的化验,他们都做不了。还当做胆囊炎来治疗,耽误了时间。患者或许同时也有胆囊炎,但胆囊炎并不是主要的矛盾。

  我父亲一定是肝癌了吗?不会有错了吗?家属质疑。

  按理来说CT就能做出肝癌的诊断了,很多癌症都是需要病理检查才能明确的。但是肝癌有点特殊,CT就能基本做出诊断,因为典型的肝癌CT表现太特殊了。再加上,你如果给肝癌做病理检查,那就要肝穿刺,肝穿刺是有创伤的,而且可能在穿刺的过程当中导致肝癌局部转移,一般情况就不做肝穿刺了。

  但现在为了进一步明确诊断,医生还是选择做肝穿刺。

  一切准备就绪,患者经过输血、抗休克、减少氨吸收、止血等等治疗后,血压也稍微稳定了,于是就进行了肝穿刺检查。结果肝穿刺的病理检查提示为胆管细胞癌。

  对,你没看错,不是肝细胞癌,是胆管细胞癌。

  胆管细胞癌?是肝癌么?家属问。

  也是。肝脏里面除了有肝细胞,还会有胆管细胞。肝细胞负责解毒、代谢等功能,而胆管细胞负责运输胆汁等。打个比方,肝脏就好比机场,肝细胞是主角,是各种飞机,而胆管细胞是摆渡车,专门接送客人。不管是飞机出问题,还是摆渡车出问题,都可以认为是机场出了问题。所以,他们都属于肝癌。只不过通常肝细胞癌是最多见的,占90%,而胆管细胞癌只占10%左右,我们平时所说的肝癌,也多数指的是肝细胞癌,事实上,还有这个容易被忽略的胆管细胞癌。

  胆管细胞癌经常发生在普通肝脏上,而不是有乙肝或者丙肝进展而来,所以容易让人放松警惕。大家以为没有乙肝就不会肝癌,大错特错了。

  甲胎蛋白呢?没有显著升高就不是肝癌了吗?也不是,研究表明只有70%的肝癌患者会有明显甲胎蛋白升高。

  经过医生的解释,家属算是有些理解了。

  患者后来又发生了大呕血,肝昏迷又加重了,经过ICU、消化内科的协力合作,仍然不能更改患者的进程,无奈,在住入ICU第3天就死亡了。

  

  家属无法接受这个事实。

  回头找了卫生院。

  赔钱。

  你们耽误了治疗,而且,如果不是我们家属自己提出,你们都没有往上面转的意思。这不是草菅人命吗。

  家属这个指责也是有一定道理的,必须承认这点。这么个“烫手山芋”,卫生院竟然没有第一时间联系上级医院,这的确是说不过去。但是,说道草菅人命又夸张了,毕竟卫生院也是一直在尽力,而且即便没有明确诊断肝性脑病、肝癌,他们的处理也不能说走错了方向,毕竟后来都是按照肝性脑病在处理了。

  但无论怎么说,都是耽误了一个星期左右的时间。如果患者能在一个星期前诊断肝癌、肝硬化,会不会能够避免肝性脑病、呕血的发生呢?

  这是有可能的。

  但也不是说就能起死回生了。因为患者已经有肝癌晚期了,已经有肺转移了。这个预后肯定不会好的了。但不管怎么说,卫生院都有责任。所以判定赔偿了8万元。

  只要你一天还在做医生,你每天都在走钢丝。

  你不知道什么时候烫手山芋就会落在自己手上。我们治疗的目标绝对不是躲避这个烫手的山芋,而是想办法如何避免这个山芋变烫。当然,如果能让这个山芋重新生根发芽,那就再好不过了。

  吸取教训吧。数据现实,超过30岁,各种癌症的发病率就会升高了,还是要留个心眼。

  (完)

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