禁止医生“飞刀”,坑的是求医难的病患!

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  冰川思想库研究员 | 关不羽

  *本文系网易新闻·网易号新人文浪潮计划签约账号【冰川思想库】原创内容,未经账号授权,禁止随意转载。

  近日,随着相关部门发布的《关于印发2020年医疗行业作风建设工作专项行动方案的通知》,一场轰轰烈烈的医疗行业“整风”运动开始了。

  各地纷纷出台规定,打击的对象包括红包、回扣、提成等久为诟病的医生“黑色收入”,也包括争议不大的灰色地带——“飞刀”。

  例如,河北省卫健委最新印发《河北省医疗机构不良执业行为记分管理办法》显示,医院所聘医师违反《医师外出会诊管理暂行规定》,擅自外出会诊1人次,医院将被扣除1分。


  ▲网络热议的《河北省医疗机构不良执业行为记分管理办法》(图/河北省卫健委网站)

  北京也有数家医院对本院医生外出“飞刀”划下红线,除了正规流程的院级会诊外,私下外出的诊疗活动被一概禁止。

  还有广州地区医生表示,当地某知名医院要求医生将过去数年间的“飞刀”和外出讲课收入全部返还。

  “飞刀”被禁,甚至追溯既往,是否合理?此事真值得议一议。

  01 为什么会出现“飞刀”?

  “飞刀”一词的出现,始于上世纪80年代。当时国内有医生会在周末乘坐飞机或其他交通工具到外地医院“接私活儿”,主要是开刀做手术。坐飞机去开刀,因此谓之“飞刀”。
“飞刀”当然不是义务劳动,而是手术组织方会支付劳务费、专家费,成为医生的额外收入。根据距离远近、病情轻重等等条件不同,“飞刀”费用在几千到几万元不等。
“飞刀”现象存在多年,但和回扣、提成、红包的“黑色收入”不同,民愤不大,甚至可以说是很受欢迎。
原因很简单,这么大的国家不可能医疗资源平均分布,总是中心城市相对富集。地区之间的差异就需要资源的流动。
医疗资源中,药品器械最好办,天然有流动性。大型设备则很难办,基本上是固定的。而医生介于两者之间,虽然不能买卖,但是长着腿可以跑。
“飞刀”就这样自然而然产生了,在一定程度上弥补了医疗资源分布差异,患者可以获得更方便更高质量的医疗服务,因此也不怎么拉仇恨,在体制上也没有彻底被堵死。


  ▲图/图虫创意
前前后后、各个层级试图将“飞刀”纳入行政管理体制。出过各种管理办法,其中各有侧重不同:
有的是出于降低患者费用的良好目的,试图以行政管理的方式限制劳务费、专家费;
有的是人力资源输出方和输入方之间的利益博弈,前者搞了一套审批和付费机制,禁止所管辖的医生“私下受邀”开飞刀;
还有医疗机构和医生之间的博弈,复杂的规定无非是医疗机构以什么名义、多少比例从医生的劳务费中“抽份子”。
那些看似复杂的行政管理措施无非是价格管制、利益分配两大脉络,价格管制是我国行政管制的传统项目,管得住、管不住是一回事,管不管则是另一回事。
其实用脚趾头想,也是管不住的。如果限价太低,要么人家不“飞”了,要么合理的劳务费用转向了黑色的红包回扣,结果更乱。
利益分配被纳入行政管理的问题更大。本来利益分配应该是商业途径解决,利益各方面对面谈,坐地起价、就地还钱,然后签合同执行就是了。
但是,医院是不尴不尬的所谓公立公益事业属性,商务活动受限。管理层和医生之间不仅是业务管理,还是人事依附的上下级。
各种纠结的关系摆在那里,甲方乙方那么对等谈判不可想象。于是,就成了一纸规定了事。看上去管理效率很高,其实漏洞百出。
不能随行就市、明码标价的分润,也没有真实的信息交流,规定就高还是就低、执行是严管还是宽管,全看管理者的“心情”。
至于怎么让管理者的“心情”好,你懂的……
因此,“飞刀”本身不是问题,很单纯的劳务取酬。
可是因为其复杂、纠结、混乱的管理体制,衍生出很多问题。以近年的政策取向,被“整风”其实也不是意外。

  02 “飞刀”不复杂

  “飞刀”不是中国特色,外国也有,而且很常见。
因为没有什么大国可以按照想象去“均衡布局”医疗资源。医疗资源总是在人口密度大、经济富裕、科研教育条件好的地区多一点、相反则少一点。因此,也得有资源流动、也有“飞刀”,甚至“飞刀”是常态化的。

  以美国为例,就那么4个人口500万以上的超大城市,3.8亿人口大部分生活在5万—10万人的中小城市中。平时看个常见病,地方医疗机构足够,搞一堆高级人才蹲点纯属浪费。

  有了疑难杂症,那不就得请“飞刀”来吗?多年来就是这么做的,并没有什么复杂难解之处。

  可见,“飞刀”不是问题,管理才是问题。

  医疗体系本质上由三部分组成:医院及设备等重资产的医疗资产;日常营运的管理体系;以及医生护士等人力资源。整个行业管理就是围绕这三部分开展的。


  ▲图/图虫创意

  仍以美国为例,有分工明确的三种组织:医院集团管资产,管理集团负责营运,以及医生组织负责服务。它们是医疗体系构成的“三元色”,彼此可以在不同层面上拼配混搭。

  一般而言,越是规模庞大的医疗集团,分工就越明确,效率也更高。

  “飞刀”就是医生集团和管理集团之间的商务合作,医院集团首先就被排除在外了。医生组织和管理集团之间又是明确的供需关系,只要能匹配,也就可以合作愉快了。

  最灵活的是医生组织,小到一个人一把刀的“个体户”独行侠,大到数千人的大型集团,都一样。谈完合同就执行,没有什么枝节。

  再到医生组织的内部分配和管理,也是如此。双方合意、形成契约、按约执行,最后加一条,出问题找法院。体系很简洁。

  至于费用报酬,长期市场运作,价格公开透明,也不是问题。

  “飞刀”这种常规操作,从来不是问题,也不会成为什么问题。

  反观我们的医疗管理体系,行政牵头,每个医院都是人、财、物全管,具体而微的“小王国”,其中复杂的利益关系、人事关系永远理不顺。

  “飞刀”有钱赚,医院要插手、管理部门要关心、医院和医院之间要博弈,衍生出一大堆利益冲突。

  人家的管理没出问题,我们的管理就出问题,差别在于根本逻辑不同。

  市场化的商务逻辑是做“减法”的,尽可能减少枝节,寻求解决问题的最短路径。

  比如说,“飞刀”和你医院集团有关吗?你管大楼和CT机,本地医生用还是外地医生用关你何事?医院集团就不掺和了。

  这就是以利益分配为线索,可以最大限度排除干扰——谁也不想给不相关的分钱。等利益相关各方谈妥后立约执行,问题就解决了。

  行政管理的逻辑是做“加法”的,多一个问题多一套规定,相应地多了一套权责。而后争权卸责又折腾出一堆问题,进入下一轮“加法”模式。

  那么再“加法”一遍,直到沸反盈天无法了解,一刀切地“禁止”了事。不是问题的就变成了问题,最后成了难题。

  “飞刀”这事本来就是医生赚点辛苦钱,病人得到更好救治的简单逻辑,经过行政管理反复做加法,就变成了“讲奉献”的道德问题、滋生腐败的廉政问题、坚持合规性的法治问题……

  当然,钱的问题还是不能公开谈、直接谈、理直气壮地谈。于是,问题还在。


  ▲“丁香园”公号上,关于“飞刀”问题讨论点赞最多的三位网友留言

  这也是行政管理思维的特点——解决问题是次要的,解决问题的形式是主要的。于是,问题还是那个问题,就是更复杂了。

  03 结语:走出怪圈的勇气

  道理其实都懂,但实践是很难的。
老问题摆在那里,用老办法去解决,失败了也没什么责任。
比如说医疗行业的红包、回扣、提成“三大脏”,解决多少年也没弄利索。搞创新的思路去解决,那出问题谁负责?
行政管理永远是避免责任优先,最好是在最安全的地方假装用力。因此,老办法“整风”再来一遍。
其实谁都知道解决不了问题,便要做点噱头,于是灰色的“飞刀”就拉出来“祭刀”了。
因为整“飞刀”固然整不了风,却可以整人。一部分人的痛苦系数增加,总能满足另一部分人的快感。
比如赚不到劳务费的医生会有快感,从“飞刀”中没有获益的管理者会有快感,这些人会点赞、会叫好,这就为最后宣布整风胜利打下了基础。
这就是行政管理的技巧。要之也无甚深意,只要洞察人性的黑暗面,并且巧妙发挥就是了。这就是整风之类的“老办法”长盛不衰、屡败屡战的道理。
其实,“老办法”背后的“行政包打一切”才是问题的根源。
前面讲的在医疗体系中资产管理、运营管理和人力资源管理分离、分立,并非什么秘密,也试图模仿引进过。相关“管理集团”进入医疗系统热闹一时。
但是,“老办法”没有破,强势行政弱势市场的格局没有变,新方法只能是新瓶装旧酒,顺便换换利益格局罢了。
到头来,还得用更老的办法——“整风”并兼整人罢了,至于这些老办法、老老办法能不能奏效,谁用谁知道。
走出“老办法”的怪圈是要有勇气的,然而今天的中国社会并没有。【完】

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