新冠来了,艾滋病、疟疾、结核、埃博拉怎么办?|大象公会

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  防止旧传染病被新疫情「耽误」,同等重要。

  文|徐子铭

  全世界哪里最怕新冠肺炎?在这个问题上,数字是会骗人的。

  一些国家在几个月之内可以新增几十万例确诊。对于隐蔽性极强的传染病,这主要是因为他们实验室多、交付能力强,短时间能进行大量核酸诊断,更大规模地检测疑似病例;社会管理能力也比较强,可以把所有直接间接的死亡都统计进去。

  能统计、能管理的传染病还不算最可怕。最可怕的是,在这些能力基本为零的低收入国家,我们甚至没法知道情况严不严重。人们悄无声息地感染,悄无声息地死去。

  WHO 称,在 4 月 11 日至 18 日一周之内,非洲新冠肺炎病例增加了 51%、报告死亡数增加了 60%。这还是各国官方公布的数字,由于检测试剂不足、很多病例不能诊断,加上统计能力有限,实际数字可能远高于此。

  除此之外,非洲还有一个重大问题:新冠肺炎挤占医疗资源,「耽误」了原有传染病和其他疾病的防治。

  这个问题的严重程度与间接致死的人数,可能超乎我们所有人的想象。


  · 马拉维童子军的疟疾对抗行动,同时也为老年人减轻了新冠肺炎的共患风险 / 图片来源:[1]

  ※ ※ ※

  就算再怎么「生命优先」,对新发传染病的防控本身也会造成额外的死亡:「耽误死」。

  大部分国家和地区的医疗条件都是有限的,用于防治传染病的经费、人员和设施也不可能一下子增加太多。如果突然新增了一种传染病,那么它就势必要挤占旧有传染病和其他疾病的资源。

  可以想见,越是贫困落后的地区,防治传染病能用的资源就越有限,既有还未消灭的传染病也越多,这个问题也就越严重。

  另外,新发传染病往往占据了过多的关注,各国公共卫生的资源也会相应地向其倾斜。但实际上,原有疾病的实际威胁常常更大。

  在全世界都在关注埃博拉的 2014 到 2016 年,全球死于麻疹的人数是死于埃博拉(公开病例)的三倍,HIV / 艾滋病是三十倍,肺结核是四十倍,甲乙丙丁肝炎加起来是五十倍以上。

  

  · 张文宏在今年 3 月曾提出警告,不尽快复工,其他原因「耽误死」的人口死亡率可能会超过新冠肺炎

  这些额外的死亡必然发生,但相当隐蔽又难以统计。实际上,由于耽误正常诊断,旧有传染病的官方数据甚至还可能降低。

  比如说埃博拉和疟疾。在埃博拉暴发的 2014 到 2016 年,几内亚有统计的确诊疟疾感染者比往年少了 74000 人。疟疾的早期症状跟埃博拉相似,不但诊断困难,又被新疾病挤占了医疗资源,而且疟疾患者也因为不愿被当成埃博拉,或者担心院内感染,而讳疾忌医。

  不过疟疾并不会因此停止蔓延。该国 2014 年官方统计的疟疾死亡人数是 1067 人,WHO 认为实际上这个数字接近一万,而前一年只有 108 人。这对于一个人口只有一千多万的国家而言并非小数。

  同年,该国死于埃博拉的有 2446 人。埃博拉本身带来的威胁,可能还不如它耽误掉的其他疾病产生的额外威胁。

  容易被新传染病防控「耽误死」的疾病,大多本是可防可控的穷病。

  最典型的穷病是疟疾,即便现代医学完全可以有效治疗,每年估计还是有 50 万到 200 万人因它而死。与疟疾相似的还有「被忽视的热带病」(Neglected Tropical Diseases)们,这十多种疾病基本上只发生在最贫穷偏僻的热带地区,早期症状表现可以跟埃博拉非常相似。

  结核是另一种典型的穷病。营养和卫生条件好、免疫力强的人可以一辈子携带结核杆菌而不发病,即便发病,只要持续接受治疗也比较容易痊愈。但每年仍有 100 万到 200 万人死于结核。


  · 南非,反肺结核宣传活动,2006 / 图片来源:[2]

  HIV 病毒感染的传播途径非常确定,及时检测、阻断和维持治疗就可以达到很好的效果,但在贫困地区,基本的科普往往都难以触达。

  世界上成年人 HIV 感染率前十名的国家都在非洲。在感染率最高的斯威士兰和莱索托,超过四分之一的成年人是感染者。某种意义上,它也是穷病,在贫穷无知的人群中传播力最强。

  耶鲁大学在埃博拉病毒流行期间,对疫区的三个国家 —— 几内亚、利比里亚、塞拉利昂 —— 进行了详尽调查,发现当地人在疫情期间,总就医频率降低了 50%。城市医院被新传染病的患者占据,多采取隔离措施,民众也由于恐惧而不敢就医,导致持续治疗中断。

  由于得不到及时诊治,疟疾、肺结核和艾滋病共导致了这三国比往年增加了四千至四万五千个人(根据不同估计方式)死亡。

  埃博拉「耽误死」的前车之鉴,正在新冠肺炎上重新显露苗头。

  ※ ※ ※

  最近,《柳叶刀》子刊发表的一项建模研究显示,如果新冠肺炎疫情持续发展下去,中低收入国家在未来 5 年间,艾滋病的死亡人数将增加 10%,结核是 20%,疟疾是 36%。

  联合国艾滋病规划署(UNAIDS)的预计比这个还不乐观。今年六月,UNAIDS 发布的《 2020 全球艾滋病防治进展报告》认为,由于新冠肺炎的影响,不仅前定的 2020 年抗艾目标将无法实现,艾防工作进程也有可能将推迟 10 年甚至更长时间。

  这个「2020 目标」是 2013 年制定的,叫「90-90-90 目标」。它指的是,到 2020 年,全球 90% 已经感染 HIV 的人能够被确诊出来,90% 的确诊者有机会接受抗逆转录病毒治疗(ART),90% 接受这项治疗的人成功抑制 HIV 病毒。

  目前来看,这个目标很可能无法继续完成。

  二十年来,全球的艾滋病抗病毒药物供求关系与价格一直维持着一种微妙的平衡。就在世纪之交,当时已经技术成熟的抗艾药物经历了数轮大规模的价格下降。

  2001 年,南非通过法律,允许进口抗艾药物的廉价仿制药。这引来了众多药企与南非政府打起价格官司,却让国际社会转向支持抗艾药物降价的理念。当年 6 月,WHO 开了一次协商会,确定要成立一个「全球基金」。

  · 抗艾滋病、结核和疟疾全球基金(The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria),简称「全球基金」,是重要的国际多边组织。中国是它的发起方之一,也一度是第二大受援国

  「全球基金」的基本运作原理仍旧是规模经济。它通过全球募款、集中采购,给药企承诺了市场,保证企业不亏损的同时,以更大的采购规模来促进药企降价。

  同时,药企进行全球设厂生产来降低生产成本,许多国家以医保或基金采购、国家免费提供的模式,来保证药企的市场,同时也保证国民同等获取治疗的权利。

  从 2001 年起,全美洲的抗艾药物降价幅度达到 90%,全球各地的抗癌药物也获得了降价。中国从 2003 年开始为艾滋病人提供免费治疗。


  · 美国前总统克林顿说:「一年前,我们的目标是艾滋病人一天只需一片药……现在,发展中国家的艾滋病药将降到一美元以下,将为非洲国家节省 45% 的药费。」克林顿基金会等公益组织在这场谈判中发挥了重要作用

  抗病毒治疗在过去二十年间挽救了大约 1500 万人的生命。但如今,这个微妙的平衡要被新冠肺炎打破了。

  药物生产是一个需要全球协同的过程。某种药物的「第一步」—— 关键起始物可能是在中国生产的,然后在美国进行加工成为药物中间体,再到英国做成药物,还要搭配上印度生产的药品辅料(比如胶囊壳)。

  封锁、边境关闭、停产、禁运等都会让这个生产过程受阻,会带来每一个环节的减产,以及最终的价格上升和供应下降。

  很多艾滋病抗病毒药物,尤其是仿制药,「第一步」是在中国生产的。这些原料药被运到印度进行下一步加工。

  不过疫情期间,在第一季度的中国停产终于结束之后,生产仿制药的大户印度又迎来了隔离政策,贸易受到阻碍。这样一来一回,根据 UNAIDS 估计,一些抗艾药的成本会上升 10% 到 25%,最终带来本年度印度出口的抗艾仿制药总价上涨 1 亿至 2.25 亿美元。

  同时,很多国家和国际组织把对抗艾滋病和其他既有转染病的项目资源挪去抗新冠肺炎了,这让问题雪上加霜。


  · 在公共卫生方面,国际援助并不总能维持高水平

  许多发达国家每年会拿出一个 GDP 固定比例的资金(多是 0.7%)去资助欠发达国家抗击艾滋病。但今年它们自身也在疫情中自顾不暇,即使这个比例保持不变,由于今年的总体经济收入减少,实际投给这项事业的资金支持也会降低。

  在一些地方,涨价、补贴取消,加上当地医药系统自身的限制,抗艾药物很快就变得难以获得。

  艾滋病的抗病毒治疗需要长期用药物维持,而现在,有 73 个国家已经出现了抗病毒药物短缺的情况。在一些国家,艾滋病治疗完全中断了六个月。这可能会在一年之内,在撒哈拉以南的非洲造成 50 万的额外死亡。

  在这波严重的「耽误死」危机中,最应该担心的,是那些连基本的诊断检验能力都缺乏的穷国、穷社区。

  ※ ※ ※

  相比在中文舆情中震动巨大的美国、欧洲、巴西、印度,非洲的新冠肺炎疫情可谓「静悄悄」。

  目前,南非的确诊病例已经超过 50 万,居世界第五。它是非洲仅有的几个目前在推进大规模核酸检测筛查的国家,而那些经济和检测力量都不如它的邻国,真实的疫情状况尚难以统计。


  · 截止 2020 年 7 月 22 日,非洲各国确诊的新冠肺炎病例数,颜色从深至浅分别代表病例数 10 万、1 万、1 千、1 百、10 以上

  由于诊断能力不足,有些国家的数据可能被严重低估。

  全非洲大陆的人口年龄中位数是 19.7 岁,而美国是 38 岁,中国是 38.4 岁。也就是说,非洲一半的人年龄在 19.7 岁以下。这片大陆正在经历跟上世纪的东亚和南亚类似的人口爆炸。

  新冠肺炎更容易造成老年人死亡,许多中低收入国家人口更为年轻化,这使得新冠肺炎这个单项造成的人群死亡率低于很多发达国家。

  但疟疾、艾滋病、结核、「被忽视的热带病」大多没有这样的年龄差异,甚至更容易袭击儿童。

  我们已经看到了新冠肺炎对艾滋病防治事业的破坏。面对新传染病,不管是国家机构还是国际组织往往都希望加大投入,将其消灭在萌芽之中,但旧有传染病可能反而借此机会卷土重来,造成更大的威胁。


  · 从左至右依次是HIV、结核和疟疾的国际防控项目受新冠肺炎影响的程度 / 图片来源:The Global Fund

  在全球基金支持的数百个项目中,80% 的 HIV 项目、75% 的结核项目和 66% 的疟疾项目已经受到新冠肺炎不同程度的影响,其中各有大概一成的项目面临停摆。「无法获得相应药物或治疗手段」是这些停摆项目面临的最大难题。

  不过另一方面,就像比尔盖茨在 2020 世界艾滋病大会上所说的,人类防控艾滋病、疟疾、结核等的经验也可以用于防控新冠肺炎。

  

  即便在最穷的国家,国际力量也铺设了大量公共卫生基础设施,其中有的可以同时用来对付新冠肺炎。

  比如说,在很多国家,一种叫 GeneXpert 的廉价核酸检测技术被大量用于诊断肺结核,这个平台只要进行一些调整,就能用于检测新冠肺炎。

  另外,像「全球基金」、全球疫苗免疫联盟(GAVI)等国际组织,以及众多公益基金会,原本是为了对抗旧有的传染病而产生的。在过去二十年间,它们建立并维持着一套相对公平可及的全球药物采购和发放系统。

  有朝一日新冠肺炎疫苗和特效药物上线,我们也要依赖这套系统的经验,才能将其优先送到最需要它的人手中。

  在新冠疫情的六个月内,这些国际组织已经在积极行动,从募款到促进疫苗、药物和诊断试剂盒的研发、生产、公平分配。

  在疾病面前,人类并不是完全不会吸取教训的动物。相比起「耽误死」,如果我们对于新旧疾病的关系有了更深层次的理解,或许我们就能借助既有的手段,更快地控制住新传染病。

  注释:

  [1]https://www.flickr.com/photos/worldscouting/50053567761

  [2]https://commons.wikimedia.org/wiki/File:6._Combat_HIV_and_AIDS,_Malaria_and_Other_Diseases.jpg

  参考文献:

  [1]Wang, Jigang, et al. "Preparedness is essential for malaria-endemic regions during the COVID-19 pandemic." The Lancet (2020).

  [2]Gilbert, Marius, et al. "Preparedness and vulnerability of African countries against importations of COVID-19: a modelling study." The Lancet 395.10227 (2020): 871-877.

  [3]Hopman, Joost, Benedetta Allegranzi, and Shaheen Mehtar. "Managing COVID-19 in low-and middle-income countries." JAMA (2020).

  [4]Nkengasong, John N., and Wessam Mankoula. "Looming threat of COVID-19 infection in Africa: act collectively, and fast." The Lancet 395.10227 (2020): 841-842.

  [5]佚名. 抗艾滋病、结核和疟疾全球基金[J]. 国外医学情报, 2002, 023(007):2-3.

  https://apps.who.int/gb/archive/pdf_files/WHA55/ca558.pdf

  [6]Elnady, Hassan Mohammed. "Have the malaria eradication measures been behind the COVID-19 pandemic?." Sohag Medical Journal 24.2 (2020): 1-5.

  [7]Nioi, Matteo, and Pietro Emanuele Napoli. "Global Spread of Coronavirus Disease 2019 and Malaria: An Epidemiological Paradox." Available at SSRN 3554389 (2020).

  [8]Paintsil, Elijah. "COVID-19 threatens health systems in sub-Saharan Africa: the eye of the crocodile." The Journal of Clinical Investigation (2020).

  [9]Payne, Charlotte. "COVID-19 in Africa." Nature Human Behaviour (2020): 1-2.

  [10]Nepomuceno, Marília. "Vulnerable groups at increased risk of COVID-19 in sub-Saharan Africa: The case of the HIV population." (2020).

  [11]Drain, Paul K., and Nigel Garrett. "SARS-CoV-2 pandemic expanding in sub-Saharan Africa: Considerations for COVID-19 in People Living with HIV."

  [12]Hayden, Erika Check. "Ebola obstructs malaria control: outbreak is shutting down prevention and treatment programmes in West Africa." Nature 514.7520 (2014): 15-17.

  [13]Plucinski, Mateusz M., et al. "Effect of the Ebola-virus-disease epidemic on malaria case management in Guinea, 2014: a cross-sectional survey of health facilities." The Lancet infectious diseases 15.9 (2015): 1017-1023.

  [14]Walker, Patrick GT, et al. "Malaria morbidity and mortality in Ebola-affected countries caused by decreased health-care capacity, and the potential effect of mitigation strategies: a modelling analysis." The Lancet Infectious Diseases 15.7 (2015): 825-832.

  [15]Check Hayden, Erika. "Ebola outbreak shuts down malaria-control efforts." Nature News 514.7520 (2014): 15.

  [16]Unlocking HIV/AIDS financing during COVID-19

  https://www.devex.com/news/unlocking-hiv-aids-financing-during-covid-19-97633

  [17]COVID-19 could affect the availability and cost of antiretroviral medicines, but the risks can be mitigated

  https://www.unaids.org/en/resources/presscentre/pressreleaseandstatementarchive/2020/june/20200622_availability-and-cost-of-antiretroviral-medicines

  [18]Number of reported cases of selected infectious diseases worldwide as of 2014

  https://www.statista.com/statistics/280070/number-of-reported-cases-of-selected-infectious-diseases-worldwide/

  [19]2020 Global AIDS Update — Seizing the moment — Tackling entrenched inequalities to end epidemics

  https://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/2020_global-aids-report_en.pdf

  [20]The impact of the COVID-19 response on the supply chain, availability and cost of generic antiretroviral medicines for HIV in low- and middle-income countries

  https://www.unaids.org/en/resources/documents/2020/covid19-supply-chain-availability-cost-generic-arv

  [21]WHO: access to HIV medicines severely impacted by COVID-19 as AIDS response stalls

  https://www.who.int/news-room/detail/06-07-2020-who-access-to-hiv-medicines-severely-impacted-by-covid-19-as-aids-response-stalls

  [22]Disease burden and mortality estimates

  https://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates/en/

  [23]How COVID-19 is affecting the global response to AIDS, tuberculosis and malaria

  https://www.theglobalfight.org/covid-aids-tb-malaria/

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  [24]Bill Gates: How HIV/AIDS prepared us to tackle COVID-19

  https://www.weforum.org/agenda/2020/07/bill-gates-hiv-aids-covid19/

  [25]Live: Bill Gates speaks at virtual COVID-19 conference

  https://news.cgtn.com/news/2020-07-11/Live-Bill-Gates-speaks-at-virtual-COVID-19-conference-S1Yn3cZEFW/index.html

  [26]Jiang, Hongbo, Yi Zhou, and Weiming Tang. "Maintaining HIV care during the COVID-19 pandemic." The Lancet HIV 7.5 (2020): e308-e309.

  [27]Pausing the Fight Against Malaria to Combat the COVID-19 Pandemic in Africa: Is the Future of Malaria Bleak?

  https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fmicb.2020.01476/full

  [28]Ahmed, Anwar E. "Incidence of coronavirus disease (COVID-19) and countries affected by malarial infections." Travel Medicine and Infectious Disease (2020).

  [29]Gutman, Julie R., et al. "Malaria and Parasitic Neglected Tropical Diseases: Potential Syndemics with COVID-19?." The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene (2020): tpmd200516.

  [30]Hogan, Alexandra B., et al. "Potential impact of the COVID-19 pandemic on HIV, tuberculosis, and malaria in low-income and middle-income countries: a modelling study." The Lancet Global Health (2020).

  [31]Hopman, Joost, Benedetta Allegranzi, and Shaheen Mehtar. "Managing COVID-19 in low-and middle-income countries." Jama 323.16 (2020): 1549-1550.

  

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