抗精神病药只能治疗精神病?非也!也可用于双相情感障碍、抑郁症

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  我们接诊的双相障碍、抑郁症青少年患者大都接受过精神科药物治疗,如抗精神病药、抗抑郁药、心境稳定剂、镇静安眠药等。不过,绝大部分来我们这里就诊的家庭是因为药物治疗效果不理想,或副作用严重孩子拒绝服药,或渴望尽早脱离药物,希望利用深度的心理干预达到更好的效果。

  这确实反映了精神科药物治疗的局限性和众多患者、家长的真实诉求;不过,我也从中看出有部分家长、患者对药物缺乏理性、客观的认识,过度排斥,尤其是对抗精神病药。

  临床中,很多青少年患者认为:“我明明不是精神病,为什么要给我吃精神病药?”他们对此非常不解,甚至愤怒,进而抗拒服药。

  在此,我从一般精神科临床角度和多学科诊疗模式(MDT)向读者们分享抗精神病药的基本常识,包括主要类型,临床使用情况、常见的副作用及应对建议。

  需申明的是,我们机构以多学科诊疗模式(MDT)以及深入的心理干预为突出优势;但在单纯的药物治疗方面,我们并不十分擅长,用药经验不如国内精神科一些有名的专家。

  因此,本文是从MDT角度,结合相关医学书籍、文献提供一般临床意见,如有不当之处,欢迎读者们尤其是精神科大夫批评指正。

  01、临床使用抗精神病药的3种情况

  从药物机理的分类上看,抗精神病药分为第一代抗精神病药及第二代抗精神病药。

  第一代抗精神病药是指主要作用于中枢D2受体的抗精神病药物,应用于临床治疗精神分裂症与各种精神病性障碍,主要治疗各种精神病性症状,对阳性症状(常见如幻觉、妄想)的疗效较好。常见的第一代抗精神病药物有氯丙嗪、舒必利、奋乃静、氟哌啶醇等。

  而第二代抗精神病药物与第一代抗精神病药则有一些不同,在受体结合情况、不良反应、及对精神分裂症患者的效用谱方面均存在差异。比如,第二代抗精神病药除了也能有效治疗精神病性阳性症状外,在治疗阴性症状(如思维贫乏,淡漠,意志减退)的疗效更好,急性运动障碍的不良反应较少,导致迟发性运动障碍的风险低,同时也可应用于改善精神分裂症患者的认知障碍与抑郁症状。

  常见的第二代抗精神病药物有氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑等。

  因此,目前临床上使用较为广泛的是第二代抗精神病药。第一代抗精神病药由于副作用大,已经逐渐被第二代抗精神病药所取代,常见基层医院使用;或是当第二代抗精神病药使用疗效不佳时,可考虑使用第一代抗精神病药。

  

  图片来源于网络

  在临床应用方面,抗精神病药除了用于治疗精神分裂症及其它精神病性障碍之外,还常用于治疗抑郁症和双相障碍。具体来说常见于以下3种情况。

  情况一,可用于伴有精神病性症状的抑郁症、双相障碍的治疗。

  在临床中,因伴有精神病性症状的抑郁/双相障碍患者有一定的思维、行为异常,再加上如果医生问诊不够仔细、患者或家属陈述病史不够全面,容易被误诊为精神分裂症。

  比如我们曾治疗的不少青少年患者因长期遭受校园欺凌,敏感多疑,逐步出现幻听,耳边总是会回荡别人欺辱他的声音,严重时甚至自言自语,情绪失控,便有可能被误诊为精神分裂症。

  不过,现在越来越多的精神科医生已有此意识,有精神病性症状并不一定是精神分裂症,上述误诊的情况已有很大改善。

  伴有精神病性症状的抑郁/双相障碍患者在使用抗精神病药后,精神病性症状往往能快速缓解,甚至消失。

  而我们通过多学科诊疗模式(MDT)和深度心理干预的实践中发现,很多抑郁症、双相障碍伴有的精神病性症状的根源是叠加性心理创伤。修复创伤后,精神病性症状也可是大幅度缓解,甚至消失的。

  情况二,即使患者没有精神病性症状,抗精神病药也因为临床发现有抗抑郁作用而应用于治疗抑郁症,因为有心境稳定作用而作为心境稳定剂用于治疗双相障碍。

  当常规的抗抑郁药、心境稳定剂对抑郁症及双相障碍患者疗效不佳时,精神科医生很可能进一步利用抗精神病药来辅助治疗。

  比如在临床中,抗精神病药奥氮平与抗抑郁药百忧解的联合使用比较常见,联合用药的抗抑郁的效果得到较广泛认可,被用于抑郁症的常规治疗。

  而喹硫平、阿立哌唑等常规抗精神病药也常用于治疗双相障碍患者,甚至作为一线心境稳定剂使用,有助于更快稳定患者的情绪。

  实际上,双相障碍的精神科药物治疗方案中,最常见的是四联用药:即心境稳定剂、抗精神病药、抗抑郁药、及镇静安眠药联合使用,从而使疗效尽快显现。

  情况三,可利用抗精神病药的副作用治疗患者的特殊症状。

  一般来说,药物的副作用会对患者的身体产生不良影响,但在某些情况下,临床中反而可利用其副作用来应对相关症状。

  例如,抗精神病药奥氮平最主要的副作用就是会引起食欲亢进,体重增加;但可以利用该副作用治疗神经性厌食症,既能起到改善情绪的作用,又可能明显改善患者的食欲。

  另外,镇静作用也是抗精神病药的常见副作用,可用于应对顽固的失眠症状。如喹硫平、奥氮平等药物,可大大改善长期严重失眠者的睡眠质量。

  因此,实际上,抗精神病药的临床应用十分广泛,并非局限于精神分裂症的治疗。但由于临床精神科医生接诊的病人太多,时间仓促,无法与患者及家属认真解释药物的作用与副作用,不少患者及家属拿到药物后,便会仔细阅读使用说明书。

  当自行阅读药物说明书时,一发现抗精神病药主要用于治疗精神分裂症,很多家属和孩子便容易产生误解,认为医生认为自己是精神病,乱开药,甚至拒绝服药,而看到诸多的副作用,更感到恐惧无比,拒绝服药的可能性就大大增加。

  因此,如果患者、家属选择了药物治疗,就不要擅自质疑医生的用药方案,先服用一段时间观察疗效,如要减药、换药必须与医生沟通,不可擅自停药。

  02、抗精神病药的常见副作用

  抗精神病药使用广泛,疗效确切,但随着临床使用不断扩大,临床数据越来越多,其副作用问题也不容忽视。

  有医学文献指出,抗精神病药所带来的临床获益常因为副作用而大打折扣。这些副作用五花八门,从相对轻微的耐受性问题(如轻度镇静或口干),到令人很不愉快(如便秘、静坐不能、性功能障碍),到痛苦(如急性肌张力障碍),再到影响体征(如体重增加及迟发性运动障碍),甚至危及生命(如心肌炎、粒细胞缺乏)。

  目前已有临床发现的抗精神病药副作用包括椎体外系不良反应、代谢综合征、内分泌系统紊乱、心血管系统不良反应、镇静作用、流涎、体温调节紊乱、抗胆碱能不良反应、肝功能损害、恶性综合征、诱发癫痫发作、血液系统改变、猝死等。

  而上述副作用并不严格局限于第一代或第二代药物,不同抗精神病药的副作用谱系各异。以下是不同的抗精神病药引起的不同副作用的列表,以及引起的风险程度。

  

  

  图片说明:

  0:无或不明;

  0/+:轻微/少见;

  +:轻度/有时发生;

  ++:中度/经常发生;

  +++:严重/发生频率很高

  在此,我从多学科诊疗模式(MDT)角度,对青少年患者影响较大的3个常见的副作用:镇静作用、代谢综合征、内分泌系统紊乱,作进一步分析。

  镇静作用常在抗精神病药物治疗早期即出现,患者表现为多睡、白天嗜睡,甚至昏睡十多个小时。相关数据显示,镇静作用的不良反应发生率超过10%。

  常见的第二代抗精神病药的镇静强度依次为:

  氯氮平>喹硫平>奥氮平>齐拉西酮>利培酮>阿立哌唑

  镇静作用可令青少年患者上课时容易犯瞌睡,更难以集中注意力,记忆力也会有所下降,甚至最终无法上学。这往往加重了患者原有的学习障碍,很可能成为新的心理刺激源,负性情绪症状更加严重,形成恶性循环。

  青少年处于心身成长的关键期,医生在保证他们心身健康、人身安全的基础上,也要综合考虑其学习因素,尽量帮助其抓住学习的最佳时期。

  因此,精神科医生在给青少年患者用抗精神病药时一定要考虑到对学习的影响,最好学习一下关于学习障碍的相关知识,这样更有利于对患者的病情进行分析,也更有利于与患者和父母的沟通。父母也应及时与医生反馈孩子服用药物后的情况,根据实际情况换药或减药。

  而抗精神病药物引起的体重增加、糖脂代谢异常等代谢综合征的症状,也是亟需重视的问题,尤其是对于青少年女性患者而言,因为她们往往更注重外貌形象。

  一项数据研究表明,双相情感障碍和精神分裂症患者服用非典型抗精神病药治疗后,代谢综合征的发生率分别为29.72%和31.53%,可见代谢综合征是十分常见的。

  常见的第二代抗精神病药的代谢综合征强度依次为:

  氯氮平>奥氮平>喹硫平>利培酮>齐拉西酮>阿立哌唑

  很多家长反馈,孩子在服用抗精神病药后,食欲大增,从早到晚不停地吃。如果又出现以上的镇静副作用的话,其运动消耗量减少,更加助长其体重增加。“一个月内长了20斤,就像吹气球一样”,这是我最常听到的来自家长的焦虑。

  

  图片来源于网络

  而对于青少年患者,尤其是女性,其发胖以后感到十分自卑,甚至还会遭受到同龄人的嘲笑,形成叠加性心理创伤。

  有的患者还会过度在意自己的外貌,慢慢演变成躯体变形障碍,甚至渴望通过非理性的整容来改变外貌,有可能进一步发展成整容成瘾。

  因此,精神科医生在用药时一定要考虑到这个因素,提前与患者及家属打好“预防针”,采取预防措施,比如引导患者合理运动和膳食,必要时可服用二甲双胍。

  抗精神病药还可引起内分泌系统紊乱,表现为泌乳素升高、月经紊乱、性激素水平异常及性功能异常等。

  其中,利培酮、帕利哌酮、舒必利引起相关风险较高,其次是鲁拉西酮、奥氮平和齐拉西酮,而氯氮平、阿立哌唑及喹硫平的风险最小。

  有的青少年女性患者长期服用相关药物后出现闭经,患者及家属特别焦虑,患者的脾气还会变得暴躁,对病情十分不利。

  家属应注意留意女性患者的生理期,如发现异常或紊乱,应及时与医生反馈,调整药物令其副作用降到最低。同时,还可采取中药治疗,如服用乌鸡白凤丸等。

  以下是临床上应对抗精神病药物副作用的一般思路和方案,供读者们参考。

  

  03、合理化建议

  必须再次申明,虽然抗精神病药存在不少副作用,但其疗效得到一致的认可,不应一概否定和拒绝。

  同样,精神心理障碍的药物治疗虽然有局限性,但普适性强,也是目前最经济、便捷性最高的治疗方式。所以,患者、家属们应客观辩证地对待。

  

  图片来源于网络

  不过,青少年患者往往缺乏理性,心智尚未成熟,处于疾病中时又容易出现灾难化思维;当其出现药物副作用时,他们很可能非常抗拒,擅自减药、停药,甚至因此埋怨医生、家长,激化矛盾。

  所以,对于青少年患者,临床医生一定要与患者、家属提前告知可能出现的副作用以及应对方式,家长也要积极引导孩子。

  总之,要让孩子意识到:从长远看,服用药物是有效的、暂时的治疗方法,康复是真正的目的;就算出现了副作用,也有很多缓解的办法,不需过于悲观和绝望。

  另外,当患者因服药出现学习障碍而无法正常上学的时候,家长应先与老师解释,可办理请假甚至休学,让患者在家里好好休息,避免因成绩受挫遭受二次伤害。

  不过,虽说药物副作用往往难以避免,但并不代表临床精神科医生们就可消极对待,甚至认为这理所当然,缺乏反思。

  相关文献指出,不同人群对抗精神病药副作用的易感性也存在差异。年轻人在使用抗精神病药时更容易出现体重增加及镇静,而老年人则更容易出现直立性低血压相关的不良后果(如跌倒)及抗胆碱能副作用(如认知损害)。

  尤其需要注意的是,相比于一般成人,发生于儿童、青少年及老年人的副作用也可能更严重;不同患者的副作用风险及实际体验更是差异巨大。

  所以,精神科医生不但要充分考虑药物副作用是否会令病情恶化,还要积极开拓更人性化、更个性化、更高效化的诊疗手段,尤其是针对青少年患者。例如,加强多学科诊疗模式(MDT)的学习;加强对学习障碍相关知识的学习;重视现代科学心理学的进展尤其是关于病理性记忆和记忆再巩固理论;重视深度心理干预尤其是关于创伤修复方面的进展,从而更深入、全面地为青少年患者提供治疗方案,争取更好地治疗效果!

  参考文献:

  1、沈渔邨精神病学第6版 2017年

  2、喻东山等,江苏凤凰科学技术出版社,2016年,《精神科合理用药手册》

  3、医脉通精神科,医脉通编译,2019年4月,《抗精神病药常见副作用的管理:总论及核心图表》

   (编译文献索引:Stroup TS, Gray N. Management of common adverse effects of antipsychotic medications. World Psychiatry. 2018 Oct;17(3):341-356. doi: 10.1002/wps.20567.)

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