男职工也能报!佛山生育保险报销指南来了!

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  生育是人生一件大事!佛山各位爸爸妈妈,你们是否有过这些疑问:

  申领生育津贴要如何办理?

  具体能领多少钱呢?

  生育津贴假期可以享受多少天?

  生育时没有申领,现在可以补领吗?

  老公买了生育保险,怎么才能给妻子用呢?

  一起来看解答↓

  丈夫购买社保

  妻子能享受社保中的生育保险吗?

  《社会保险法》第五十四条规定:“用人单位已经缴纳生育保险费的,其职工享受生育保险待遇;职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。”根据该规定,男职工的未就业配偶可按照国家规定享受生育医疗费用待遇。

  情况一
职工未就业配偶享受的生育医疗费用待遇,按照本市居民基本医疗保险生育医疗费用补贴标准执行。

  情况二

  职工未就业配偶已享受以下待遇之一,不再享受生育医疗费用待遇。

  (一)已享受城乡居民医疗保险、城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗的生育待遇;
(二)职工失业前已参加生育保险的,其在领取失业保险金期间发生符合申领生育医疗费用待遇的规定的费用,已享受此种生育医疗费用待遇的;

  情况三

  符合申领职工未就业配偶待遇的参保职工,提供其配偶的以下任一未就业证明资料即认定为未就业:

  (一)《就业失业登记证》或《就业创业证》;

  (二)民政部门核发的《残疾证》及县级以上相关部门出具的完全丧失劳动能力的证明;

  (三)配偶居住地(户籍地)村居委会提供的未就业证明;

  (四)配偶户籍为本市户籍的提供户籍证明,为外籍的提供护照,为港澳台籍的提供通行证或内地居住证明材料;

  (五)配偶户籍为外市户籍的,提供户籍证明及外市户籍地社保机构出具的未在当地参加生育及医疗保险或未享受生育医疗费报销的证明。

  职工妈妈如何办理生育津贴呢?

  办理条件

  (一)用人单位已经为职工足额缴纳生育保险费并累计满12个月。

  (二)享受生育保险待遇期间处于按时足额缴费状态,从参保缴费次月1日起享受生育保险待遇。

  (三)参保人符合国家计划生育政策。

  申请资料

  (一)单位申领生育津贴

  1、职工累计参加生育保险满1年并且用人单位已向其垫付生育津贴的,用人单位在职工生育或者施行计划生育手术的次月1日起1年内填写《佛山市单位申领生育津贴申报表》,向参保所属社保经办机构申请拨付生育津贴。

  2、累计参加生育保险未满1年的职工生育或施行计划生育手术的,用人单位已向职工垫付生育津贴(即工资)且该职工累计参加生育保险满12个月的次月1日起1年内,填写《佛山市单位申领生育津贴申报表》向参保所属社保经办机构申请拨付生育津贴。

  属于以下情形的,还需根据情况提供如下材料:

  (1)产假期间更换单位但无中断缴费的,由分娩时所在用人单位申领该职工生育津贴,申领时还需填写《佛山市单位申领生育津贴承诺书》;如分娩时所在用人单位注销,由承继单位申领该职工生育津贴的,还需提供原单位已注销的证明材料的原件及复印件,并填写《佛山市单位申领生育津贴承诺书》。

  (2)用人单位没有对公账户或对公账户不能使用,需划入法人代表账户或其他单位账户的,用人单位提供情况说明并盖章确认。

  (3)无单位印章的个体工商户,其提供的申请资料须由经营者签名并加印经营者指模。

  (4)参保职工当次生育未享受生育医疗费用待遇的,需提供医疗机构医学证明材料原件。

  (二)个人申领生育津贴

  有下列情况之一的,职工本人可以在产假或者计划生育手术休假结束后的次月1日起1年内,径向参保所属社保经办机构申请生育津贴:

  1、属于在职工按照规定享受产假或者计划生育手术假期期间或假期结束后,用人单位因被吊销营业执照、责令关闭、撤销等客观原因停止经营未领取生育津贴且无承继单位的,填写《佛山市个人申领生育津贴申报表》,并提供用人单位已注销的证明材料的原件或复印件。

  2、属于用人单位无正当理由未垫付生育津贴的,先填写《佛山市个人申领生育津贴申报表》,如符合待遇发放条件,社保经办机构向用人单位发出《佛山市个人申领生育津贴单位告知书》,核实参保人产假工资支付情况。若核实情况与个人承诺书中所述一致,社保经办机构将在核实后30日内支付津贴款项到个人提供的账户中;若核实情况与个人承诺书不一致,将退回相关申请资料。

  办结时限

  该业务办结时限为30个自然日。

  职工妈妈可领取多少生育津贴?

  生育保险基金计发生育津贴,按照职工生育或者施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均工资除以30再乘以规定的假期天数计发。

  以单位上年度职工缴费平均工资3147元为例:

  3147/30*98=10280.2 元。

  用人单位上年度职工月平均工资,按照社会保险经办机构核定的本单位上一自然年度参保职工各月工资总额之和除以其各月参保职工数之和确定。用人单位无上年度职工月平均工资的,生育津贴以本单位本年度职工月平均工资为基数计算。

  生育津贴高于职工原工资标准的,用人单位应当将生育津贴余额支付给职工;生育津贴低于职工原工资标准的,差额部分由用人单位补足。职工原工资标准,是指职工依法享受产假或者计划生育手术休假前12个月的月平均工资。职工依法享受假期前参加工作未满12个月的,按其实际参加工作的月份数计算。

  职工妈妈可以享受生育津贴

  假期多少天呢?

  女职工生育津贴享受假期天数

  顺产的98天,其中产前可以休假15天;

  难产的增加30天;

  生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加15天;

  女职工怀孕未满4个月终止妊娠的,根据医疗机构的意见,享受15天至30天产假;

  怀孕4个月以上7个月以下终止妊娠的,享受42天产假;怀孕满7个月终止妊娠的,享受75天产假。

  实施计划生育手术津贴享受假期天数

  取出宫内节育器的1天;

  放置宫内节育器的2天;

  施行输卵管结扎的21天;

  施行输精管结扎的7天;

  施行输卵管或输精管复通手术的14天。

  分娩或终止妊娠时同时施行节育手术,或同时施行两种节育手术的,合并计算假期。

  其他热点答疑

  1、剖腹产的会不会加多几天津贴的?

  生育时遇有难产的(如剖腹产、Ⅲ度会阴破裂者),增加产假30天。

  2、产假不是有一百多天吗?怎么现在才98天?产假的工资都是用人单位发放吗?

  产假=生育津贴假期98天+生育计划奖励假80天,生育津贴是职工(包括男女职工)享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿,社会保险经办机构按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资的标准计发给用人单位。生育津贴标准低于职工本人正常工作时间工资的,由用人单位按职工本人正常工作时间工资发放,高于其正常工作时间工资的,按生育津贴标准发放,用人单位不得截留。

  计划生育奖励产假期间,职工不享受生育津贴,由用人单位发放工资。

  3、社保中途断了,现在续回,想请问是要累计满一年,还是说要连续买满一年才有津贴?

  享受生育津贴需要足额缴纳生育保险费并累计满一年,且享受生育保险待遇期间处于按时足额缴费状态,且参保人需要符合国家计划生育政策。

  4、人工流产可以享受生育保险的医疗费报销和生育津贴吗?

  根据《佛山市职工生育保险实施办法》(2015年12月1日生效实施),应当由公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的费用不纳入生育保险基金支付范围。因计划生育实施的人工流产的医疗费用报销问题将按照当地人口计生部门的规定执行。

  根据《广东省实施<女职工劳动保护特别规定>办法》第十一条规定:女职工怀孕未满4个月终止妊娠的,根据医疗机构的意见,享受15天至30天产假;怀孕4个月以上7个月以下终止妊娠的,享受42天产假;怀孕满7个月终止妊娠的,享受75天产假。

  《广东省职工生育保险规定》对女职工生育享受生育津贴的产假天数的规定与本条第二款规定不一致的,按照本条第二款规定执行。

  产假或计划生育手术休假期间,其生育津贴由用人单位按照职工原工资标准逐月垫付,再由社保经办机构按规定拨付给用人单位。职工已享受生育津贴的,视同用人单位已经支付相应数额的工资。

  备注:享受生育保险待遇须符合国家计划生育政策。

  5、二胎可以申请生育津贴吗?三胎可以申请生育津贴吗?

  享受生育保险待遇须符合国家计划生育政策。

  6、我的娃已经两岁了,我现在可以补领生育津贴吗?

  生育保险待遇(包括生育医疗费及生育津贴)的申领时限:职工分娩或终止妊娠时累计参加生育保险已满1年的,须自分娩或终止妊娠次月1日期1年内向参保所属社保经办机构申领。

  分娩或终止妊娠时累计参加生育保险未满1年的,待其累计参加生育保险满12个月的次月1日起的1年内向参保所属社保经办机构申领。

  超出申请时限的,生育保险基金不予支付。

  7、生育保险待遇包含哪些方面?

  生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。其中生育医疗费用又包括:产前检查费用、终止妊娠的费用、分娩住院医疗费用、计划生育的医疗费用、法律法规规章规定的其他项目的费用。

  一、生育医疗费用

  用人单位已经按时足额缴纳生育保险费的,其符合国家政策的参保职工从参保缴费次月1日起享受生育保险待遇,从停止缴费月的次月1日起停止享受生育保险待遇。

  (一)生育的医疗费用。指女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用,包括符合国家和省规定的产前检查的费用、终止妊娠的费用和分娩住院期间的医疗费用。

  (二)计划生育的医疗费用。包括职工放置或者取出宫内节育器、施行输卵管、输精管结扎及复通手术、施行人工流产、引产术等发生的医疗费用。

  (三)法律、法规、规章规定的其他项目费用。职工未就业配偶享受的生育医疗费用待遇,按照本市居民基本医疗保险生育医疗费用补贴标准执行。阴式分娩1500元、剖宫产及双胎以上妊娠分娩3000元(以分娩日期核定待遇,含产检)。

  二、生育津贴

  职工累计参加生育保险满1年并且用人单位已向其垫付生育津贴的,用人单位在职工生育或者施行计划生育手术的次月起1年内一次性向参保所在地社会保险经办机构申请拨付生育津贴。

  生育津贴包括产假和计划生育假期期间的津贴。

  7、哪些项目纳入生育保险支付范围?哪些项目不纳入生育保险支付范围?

  一、职工享受生育医疗费用包括下列各项

  (一)生育的医疗费用。

  指女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用,包括符合国家和省规定的产前检查的费用、终止妊娠的费用和分娩住院期间的医疗费用。

  1.产前检查费用。产前检查的项目范围包括:

  常规项目:产检、血常规、血型、血糖、尿常规、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原、梅毒血清学检测、HIV筛查、心电图、胎心监测、B超。

  备查项目:非整倍体母体血清学筛查、丙型肝炎抗体测定、血红蛋白电泳试验、抗D滴度筛检查(Rh阴性者)、甲状腺功能筛查、阴道分泌物检查、宫颈脱落细胞学检查、宫颈分泌物检测淋球菌、宫颈分泌物检测沙眼衣原体。

  2.终止妊娠的费用。终止妊娠所发生的符合规定范围的医疗费用。

  3.分娩住院医疗费用。分娩住院期间发生的接生费、手术费、住院费、药费及诊治妊娠合并症、并发症等符合规定范围的医疗费用。

  (二)计划生育的医疗费用。

  包括职工放置或者取出宫内节育器、施行输卵管、输精管结扎及复通手术、施行人工流产、引产术等发生的医疗费用。

  (三)法律、法规、规章规定的其他项目费用。

  二、职工未就业配偶享受的生育医疗费用待遇,按照本市居民基本医疗保险生育医疗费用补贴标准执行。

  生育保险药品目录、诊疗项目、服务设施标准按国家和省公布的标准,由本市另文制定并执行。符合本市生育保险药品目录、诊疗项目、服务设施标准的费用,由生育保险基金按规定支付,在定点医疗机构实行直接结算。

  三、下列医疗费用不纳入生育保险基金支付范围:

  (一)因医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用。

  (二)应当由公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的费用。

  (三)应当由基本医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用。

  (四)在国外或港澳台地区发生的生育医疗费用。

  (五)法律、法规、规章规定不应当由生育保险基金支付的其他医疗费用。

  8、什么样的情况会影响生育保险享受待遇?

  (一)单位缴费不正常(当月保费当月扣费视为正常,其他情况视为不正常,如果上月缴费正常,本月就可以享受待遇);

  (二)参加生育保险累计不满12个月;

  (三)不符合计划生育政策

  9、女职工生育前因怀孕不适住院产生的医疗费是否纳入医保报销范围?

  根据《佛山市人力资源和社会保障局关于贯彻执行广东省职工生育保险规定的通知》(佛人社函〔2014〕704号)的规定,为贯彻《广东省生育保险规定》(广东省人民政府第203号令)规定,从2015年1月1日起,女职工分娩住院前诊治妊娠合并症、并发症的住院费用,按我市职工基本医疗保险办法规定核报。

  10、参保职工到非定点医院分娩或流产,是否可享受生育待遇?

  《佛山市职工生育保险实施办法》(佛府办〔2015〕50号)第三十八条:
符合享受生育医疗费用待遇条件的职工有以下生育医疗费用之一的,可在其分娩次月起1年内向参保所在地社会保险经办机构申请零星报销:

  (一)未办理就医确认手续的职工发生的生育医疗费。

  (二)已办理就医确认手续的职工在市内非定点医疗机构或者佛山市外医疗机构分娩或终止妊娠的生育医疗费。

  (三)已办理异地就医确认手续的职工在异地发生的生育医疗费。

  (四)分娩或终止妊娠时累计参加生育保险未满1年的职工发生的生育医疗费。

  (五)累计参加生育保险满1年的职工,其职工未就业配偶生育医疗费待遇。

  (六)失业人员在领取失业保险金期间发生的生育医疗费。

  (七)特殊原因未在市内定点医疗机构结算的分娩住院的生育医疗费。

  根据佛山市职工生育保险实施办法》(佛府办〔2015〕50号)第三十八条第一款、第二款和第三款,参保职工如符合享受生育医疗费用待遇的到非定点医院分娩或流产可享受生育医疗费用报销。

  11、没有办理就医确认手续的,生育的医疗费用是否可以报销?

  符合享受生育医疗费用待遇条件的职工,没有办理就医确认,其生育的医疗费用在其分娩或终止妊娠后次月1日起12个月内可以到参保所在地社保局经办机构申请零星报销。

  累计参加生育保险满1年的职工未办理就医确认手续,其生育医疗费用(含产前检查)按阴式分娩3000元,剖宫产5000元的结算标准核报,低于结算标准的按实核报,高于结算标准的按结算标准核报。

  分娩或终止妊娠时累计参加生育保险不满1年的职工生育的,其生育医疗费用(含产前检查)按阴式分娩2400元,剖宫产4000元的结算标准核报,低于结算标准的按实核报,高于结算标准的按结算标准核报。

  

  佛山发布编辑部

  来源:佛山12345

  编辑:梁焯贤

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