医疗风险在哪里?构建商业医疗险认知体系

对于我们普通老百姓而言，医疗险是所有商业保险中最重要且实用的。

从业几年，我深刻感受到这个行业对医疗险作用普及力度的不足，甚至刻意模糊重疾和医疗的定位。

为此，我思考很久，打算通过这篇文章把我对商业医疗险的理解梳理一次。

讲商业医疗险之前，咱还是要先要啰嗦一点：

医保是绝大部分普通人医疗保障的基础，是国家福利。

如果连医保都没有，别折腾什么商业医疗险，先把医保配置好了再说。

所有的商业医疗险都是在医保的基础上，补充报销医保未能囊括的医疗费用支出，做出拓展。

看懂商业医疗险需要先理解医保，详情可参见我曾经写的一篇关于医保的介绍：

《一生必学系列之医保科普》

商业医疗险的运作和作用与重疾险完全不同。

从作用上看：

重疾险是如果发生约定好的重大疾病，直接赔一笔钱，你买多少赔多少，和你最后治好了没，或者是拿来怎么用都没有任何关系。

主要解决的是失能造成的收入损失和后期护理调养费用问题。

医疗险则是去看病，看了多少钱，按约定给你补偿一定的看病医疗费用，是报销的概念。

除非你有特殊手段，不然报销的钱永远不会大于你看病花的钱。

从运作上看：

最关键的就是可以选择保障期不同，带来产品选择上截然不同的思路。

重疾险合同可以选择保障终身，而且国内保险公司有国家监管兜底，所以可以更放心的去侧重性价比。

即使是保险公司最后真倒闭了，也有其他保险公司接盘，你的保单不会失效。

而医疗险就没有这么好的待遇了，

目前国内医疗险还没有真正意义上实现终身保证续保的医疗险（快有了）。

医疗险最重要的就是续保的稳定性。

所以，医疗险并不是简单的越便宜越好，选择的时候需要考量多方面因素。

一款好的医疗险需要发掘，需要经过市场的考验，需要用时间才能证明。

像我比较推荐的众安的尊享一生，平安的e生保，微信微医保，支付宝好医保，复星乐享一生和乐健一生；

这几款医疗险要么是背靠大品牌，投保群体较大，相对稳定，要么就是足够诚意，敢给出中期的保证续保承诺。

今天我希望过本文，能帮助各位梳理出一个完整的对商业医疗险的认知框架。

弄明白商业医疗系到底是怎么分类的。

我们先由浅入深的去思考，目前我们主要看病的方式，无外乎两种：门诊和住院。

而看病的原因，也无外乎两种：疾病和意外。

门诊的责任较难界定，比如平时我们很高发生概率的感冒发烧门诊，很大因素是我们人为不注意保暖导致的：

也就是说主观因素非常明显。

另外，一般通过门诊就医的属于小病小痛的小问题，花费不会特别大，一般家庭是承受得起的。

结合这两点来看，门诊责任就属于难以界定责任，同时又是大概率造成小损失的风险。

这也就意味着与保险核心的解决小概率大损失的功能相违背，失去了最重要的杠杆作用。

买保险并不是为了赚钱，而是为了兜底，如果像感冒发烧这类门诊都保的话，那可想而知：

这款保险价格也不会比你实际去看病少多少钱，虽然实用，但意义不大。

另外，站在消费者角度，虽然大部分的保险公司申请理赔的流程都已经简单化了，

但体验上仍然是比不过直接刷医保卡那么方便，一点点钱也要走个报销流程是很没意思的。

站在保险公司角度，面对的都是繁多的小金额理赔案件，

对保险公司核保核赔部门而言，这都是人力成本，没什么利润，吃力不讨好。

这也是市面上，覆盖疾病门诊的医疗险非常稀少的主要原因。

相对容易衡量的非人为因素导致的门诊就是意外受伤，

所以目前市面上较为常见的有门诊责任的保险是意外医疗险。

我们一般小病小痛的时候，普通门诊就可以解决，但当生病到需要住院的时候，事情就比较严重了。

反过来理解，也就是说住院对于我们大多数人来说，是属于相对小概率的事件，

这就相对容易界定保险责任了。

因此，商业医疗险中绝大部分都是住院险。

后面如果不特别强调，我说的商业医疗险都是指住院医疗险。

理解这个概念后，我们也就更容易看懂整个医疗险的基础结构。

商业医疗险能解决什么风险？

医保虽然门诊和住院都可以报销，但门诊每个月限额非常低，主要保障的大头也是在住院责任。

我们先来回顾一下医保报销的简易结构图：

上面那个房子中间蓝色的部分就是住院费用中医保的可报销部分，说人话解释就是：

医保有个用药目录，把药和器材分为甲乙丙三类，

甲类是可以直接参与医保报销计算的，

乙类是需要自己垫一些钱，然后才可以用医保报销的，

丙类就是完全不可以用医保报销的，只能自己掏钱。

统计完这些可以报销的费用后，也不是就可以直接就报销了，还要先算一个起付标准，达到后才可以报销，

并且达到后，再给你算个报销比例，不会给你全部报销，

然后全年也有个可以报销的总额度，用完了，剩下多花的钱就只能自己掏。

医保就是这么复杂，老老千层饼了。

在医保科普文中最后我通过测算，得出：

医保的整体报销比例在60%左右。

记不住上面医保的各个门道也没关系，只要记住这个整体报销比例是60%左右就可以了。

医保定位就是让你大致上是看得起病的，属于社会基本福利保障，但不会让你不怕生病。

这千层饼剥下来的一层层，你自己只能从其他地方想办法，这就是商业医疗险能作用的地方。

商业医疗险的目的就是解决这剩下的40%的医疗费的报销问题。

大部分商业医疗险在不使用医保先报销的情况下，也都是只可以报销60%的医疗费用。

商业医疗险怎么划分档次？

商业医疗险的档次主要以基础责任覆盖的医疗资源划分。

由低到高可以分为5个级别：

低端医疗险将医疗资源限制在公立医院普通部，且只覆盖医保范围内的住院医疗费用。

也就是限定可报销的医疗费用为医保范围内的甲乙类治疗费用。

保险公司设计这类医疗险大多不会给太高的保额，一般都是一两万，适合一些小病痛住院开支的报销。

年保费价格也很低，30岁阶段一般一年就一两百。

一般没有免赔额（就是自付费用的部分），如果有的话，价格会更低，

目前市面上看到的有些低端医疗险的价格低的像不要钱一样，通常都是动了免赔额的手脚。

一分钱一分货虽然不一定有道理，虽然贵的东西不一定好，但是太便宜的东西肯定不会很好。

这类医疗险市面上挺常见的，不过可能很多消费者会迷惑：

你说挺常见，为什么我好像又基本没看到？

原因很简单，低端这两个字太没有牌面了，所以，这类医疗险有一个体面一点的名字，叫做小额医疗险。

只保意外的意外医疗险也属于低端医疗险，一般会设置100元的免赔额，1万保额的话价格通常不用钱（很多意外险直接有附带）。

低端医疗险在传统保险公司的玩法中，因为利润太低，所以很少公司愿意单独列出来卖。

保险公司更多是以附加险的形式放到重疾险中组合打包来卖，比如平安福中的乐享一生。

甚至在对客户解释计划书的时候，这附加的低端医疗险的保障反而是打动客户的主力。

在介绍保障内容的时候花大部分的篇幅去讲这个日常生活中的小病小痛看病可以报销，提高整个计划的吸引力。

很多人为了方便，喜欢打包去买保险。

不过，需要注意的是，很多公司的规定是主险出险后，附加险也就停止了，而出险之后的人，基本上是买不了医疗险的了。

所以我不建议以附加险的形式组合购买医疗险。

但市面上可以单独买到的小额医疗险都非常不稳定，动不动就下架停售。

所以，我觉得小额医疗险是一种很鸡肋的险种，因为保险公司都不把他当回事，多用于拿来做揽客的工具。

在低端医疗险之上，将基础责任拓展至不限制社保用药，可以报销丙类药，就成了中低端医疗险了。

不过中低端医疗险在医疗资源上仍是限制在公立医院普通部。

中低端医疗险的名字同样不够体面，所以换个体面一点的名字，就叫做百万医疗险。

说到百万医疗险，相信大家就都听过了，而尊享e生系列就是百万医疗险中的网红产品。

百万医疗险一年可报销额度通常非常高，比如300万或500万之类的；

不过这种高保额更多玩的是一个噱头，实际上对产品定价影响不大，对我们的保障提升也不大。

原因在于百万医疗险可以报销的是2级公立医院普通部，

这些医疗手段的费用较透明，在医保兜底后，一般人一年根本不可能用到300万。

除此之外，很高的免赔额（通常是1万）也是百万医疗险的标配，价格便宜主要也是因为这个免赔额。

30岁阶段，一般一年就四五百。

所以，百万医疗险能成为当下的主流医疗险种，并不是因为它有多好，而是性价比高。

这么高的免赔额也使这类医疗险的实际应用场景非常局限，通常可以理解为只能防大病。

百万医疗险和小额医疗险在一定程度上是有互补作用的，

百万医疗险拓展保障额度，小额医疗险报销这1万免赔额。

但百万医疗险相对稳定一点，小额医疗险却极不稳定，这又是很矛盾的现状。

目前来看，解决这个矛盾的办法就是选择免赔额可以更低的百万医疗险。

中端医疗险在突破医保限制的基础上，突破对公立医院普通部的医疗资源限制，

拓展保障范围至公立医院特需部（也就是常说的VIP部/外宾部/国际部）。

中端医疗险除了基本的医疗保障需要外，开始侧重医疗品质和就医体验上的提升。

在价格上，

一方面，中端医疗险因为拓展特需医疗保障，进一步降低了医保在整体费用中的可报销费用的比例，

加大了个人自费部分，也就提高了保险公司要承担的费用。

另一方面，中端医疗险一般不设置免赔额（或者是可自选），降低了理赔门槛，提高实用性。

使中端医疗险在价格会比百万医疗险贵上不少，30岁阶段，一般一年需要千把两千块钱。

从中端医疗险往上，产品的定位就不再是性价比。

所以，像报销门诊这种很贵的责任，保险公司会设计成可选责任，供消费者自己选择是否需要。

中高端医疗险则是在医疗资源和就医体验上的进一步提升，突破对公立医院的限制。

可以报销私立医院的就医费用。

而这些费用基本上都是不再有医保兜底的，

所以中高端医疗险相比前面几种医疗险，在价格上会有大幅度的提高。

就以30岁阶段，一般都要大几千，甚至接近上万，适合高净值客户。

到中高端医疗险这里，基本上算是什么都能报了。

且在就医体验上，不仅体现在就医环境，对整个就医流程都有大幅度的优化。

比如看完病不用先垫钱，不用事后还要找保险公司报销，保险公司直接和医院对接结算。

你只需要像购物一样，刷个卡走人就完事了。

高端医疗险属于医疗险中的顶配，剩下能突破的就是国家区域上的限制了。

高端医疗险在就医资源上，进一步拓展到了包含海外医疗机构，甚至包含其中的接送费用。

至于价格，动辄几万，只适合某些少数人群了。

其实没啥好讲的了。

商业医疗险配置建议：

讲完医疗险的分类后，我们来看看适合大部分人的医疗险配置思路。

真正适合我们绝大部分人的商业医疗险的配置思路分两种：

①配置百万医疗险

这是最高性价比的配置方式。

主要防止大病对家庭造成的打击。

和医保结合，基本上满足了普通人的医疗需求。

一万免赔额也不算特别高，一般家庭也承担得起。

提高实用性的办法目前就是选择免赔额较低的百万医疗险。

如果希望把这个免赔额的风险完全转嫁出去，就要搭上一份小额医疗险。

不过这种方式前面讲过，有三个需要注意的地方：

1.低端医疗险只能用医保目录的药，实际场景中还是很难达到100%报销。

2. 如果真的生了严重一点的病，用上百万医疗险的时候，需要分别找两家公司报销；

而保险公司理赔是要收发票和材料的，如果分两家理赔，材料的准备上会容易出错且麻烦一点。

3.小额医疗险很不稳定，很多时候来年都会面临产品停售，又要更换的问题。

②配置中端医疗险

实际上小额医疗险+百万医疗险，组合起来的价格也就并不是那么低。

中端医疗险没有免赔额的限制，有些中端医疗险会把公立特需医疗列为可选责任。

如果不选上公立特需医疗责任，中端医疗险的价格实际上和百万医疗险+小额医疗险组合差不太多。

但方便很多，报销只要找一家公司，也不会面临小额医疗险停售的问题。

另外，选上公里特需医疗责任的价格，也不会高非常多。

中端医疗险大致上可以定位为医疗险中的轻奢档位，适合大部分中产阶级。

开篇有提到，目前商业医疗险都存在一个痛点，那就是还不能完全实现保证续保。

这是监管的限制，这才迫使我们需要去判断和甄选出相对稳定的产品。

不过，在2019年10月31号，也就是去年年底，银保监会发布了《健康保险管理办法》。

相关分析我在《今年的医疗险应该会比较有意思》中有分析，有兴趣可以看看。

这个新规明确了长期医疗保险可以进行费率调整，以应对疾病谱变化和医疗技术进步带来的医疗费用上涨，并支持健康保险产品结构向长期化方向发展。

这也就意味着监管终于放开了医疗险在费率调整方面的限制，等于移除了保险公司开发长期医疗险最大障碍。

这会让保险公司真正有意愿去研发长期医疗险，彻底深耕这个领域，毕竟这在国内目前还是个刚需的空白市场。

在今年年初的时候，银保监会又向各保险公司下发《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知（征求意见稿）》。

进一步对之前的《健康保险管理办法》中相关规定进行细分，并指引保险公司执行，明确长期医疗险的定位。

至此，保险公司酝酿了几个月，在五月初，人保终于推出了第一款真正意义上保证续保的终身医疗险，在支付宝上架。

虽然这款只是单纯保癌症的癌症医疗险，不是常规的住院医疗险，但也是医疗险领域向真正意义上的保证续保迈出的一大步。

医疗险对于我们普通人而言，太重要了，一步一步的监管改进都是意义长远的。

我很期待真正保证续保的医疗险来临的那一天。

试想一下，如果未来真的有可以保终身的商业医疗险，大家可以像医保一样，买了之后，一份保单用到老。

只要前期花点心思，甄选好产品，只要按时交费，就不怕拒保，不怕去看病报销留下不好的案底，不怕停售，这会多安心。

到那时候，还有中短期医疗险什么事？

我有感觉保险公司今年应该是会出真正意义上保障终身可续保的医疗保险的。

毕竟商业医疗险领域已经很久没有大的突破了。

为此，我愿赌上最后一包辣条。