编者按：2019年12月以来，新冠肺炎疫情从中原腹地武汉暴发，横扫大江南北，全国各地均有确诊病例。在中央政府的果敢部署、各地区的严格防控和医务工作者的逆行守护下，目前疫情得到了有效控制。近日，记者采访了上海市第四人民医院院长熊利泽教授，请他围绕新冠肺炎患者的围术期感染控制和救治等话题进行分享。
受邀嘉宾
熊利泽教授
中华医学会麻醉学分会前任主任委员
同济大学附属上海市第四人民医院院长
记者：
此次新冠肺炎暴发有什么特点？对麻醉科的工作产生了哪些影响？
熊利泽教授 上海市第四人民医院院长
2019年12月，湖北省武汉市发生了新冠肺炎疫情，又恰逢大量人口流动的春运期间，该病从武汉迅速传播到其他地区，几乎每个省市、自治区均有确诊病例。此次新冠肺炎传染性强、潜伏期长，潜伏期内即存在较强的感染性，另外还有相当比例的患者是无症状病毒携带者、感染者。在这种情况下，发现传染源、切断传播途径具有很大的困难。时间恰逢农历新年，加上疫情造成的交通管制及人员管制，择期手术大规模缩减。为减少院内交叉感染的概率，医院普遍停止开展择期手术，但是急诊手术仍在正常开展。
疫情防控期间，习近平总书记强调：要把人民群众生命安全和身体健康放在第一位。为了响应党中央的号召，疫情爆发以来，有相当一部分麻醉科医护人员在一线进行抗疫，也有一批又一批同道作为医疗队到湖北支援。部分新冠肺炎患者属于重症病例，需要麻醉科医师辅助进行气管插管、深静脉穿刺等有创操作，还有一些患者合并外科疾病，需要进行急诊手术，麻醉科医师就要承担相应的麻醉操作及管理。
记者：
为疑似或确诊新冠肺炎的手术患者实施气管插管时感染风险极大（分泌物、气溶胶）。为有效降低感染风险，有哪些干预措施可以有效抑制气道分泌物，为插管、拔管创造更好的条件？
熊利泽教授 上海市第四人民医院院长
新冠肺炎主要以呼吸道飞沫传播或密切接触传播为主。气管插管是与患者气道接触比较密切的临床操作之一，操作者极易受飞沫或分泌物侵袭，实施气管插管时被感染的风险非常高。考虑到目前新冠肺炎危重型患者行气管插管的现状，很多麻醉领域的专家、学者在线上做分享，以引导奋战在一线的医务人员。主要内容如下：
（1）建议在深度肌松与镇静的条件下实施气管插管，不保留患者自主呼吸，以避免气管插管时患者出现呛咳反射，以此降低感染风险。
（2）选择可视喉镜行气管插管。对于疑似或确诊的新冠肺炎患者，推荐使用一次性喉镜片和可视喉镜进行气管插管，避免操作者长时间、近距离面对患者口咽部，以降低感染风险。
（3）拔管时注意操作细节。在清醒状态下拔管，患者呛咳、喷射分泌物的可能性增加。因此，建议在深度镇静下将患者口腔分泌物全部吸出，拔管时将气管连着有麻醉回路的呼吸囊整体拔出。除此之外，深度镇静下的气管拔管也可以应用于特殊情况下的成人气管拔管，即在患者非清醒状态下拔管，以减少在拔管过程中患者呛咳、分泌物喷射的可能性。
（4）做好手术室环境及个人防护措施。推荐穿戴个人防护设备，包括N95口罩、防护服、手套、护目镜和防护面屏。另外，对于高度疑似新冠肺炎患者的急诊手术，推荐在负压手术室、层流手术室中进行。
记者：
临床表现提示，新冠肺炎患者转为重症危重症，可能与严重肺损伤有关。抗胆碱类药物除了能够抑制新冠肺炎患者的气道分泌物外，能否在改善肺损伤、纠正缺氧等方面发挥作用？
熊利泽教授 上海市第四人民医院院长
在传统的麻醉管理中，抗胆碱类药物作为抑制患者气道分泌物的有效方法，其在临床中的应用非常普遍。但是随着麻醉技术、监测手段及药物的不断更新，传统的吸入麻醉已经发展为以静脉麻醉或静脉-吸入复合麻醉为主的麻醉方式，气道分泌物不再是气管插管的主要矛盾。
结合当前疫情情况，从理论上讲应用抗胆碱类药物确实能够有效抑制气道分泌物，降低分泌物喷射的感染风险。也有一些文献报道，实验室研究显示，国产原研抗胆碱药戊乙奎醚（长托宁）具有一定的器官保护作用，如保护肺功能。研究发现，它可以减轻肺微血管内皮细胞的通透性，从而对肺产生保护作用。目前这方面的研究数据还不太多，希望未来可以开展更多的临床研究，为此类药物的应用提供有力的证据支持。
记者：
新型冠状病毒感染往往导致肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等严重并发症。对于新冠肺炎手术患者而言，围术期管理中有哪些干预措施可以促进这类患者转归？
熊利泽教授 上海市第四人民医院院长
麻醉科医师不仅是手术室里的幕后英雄，还是战疫一线的重要成员。做好这类患者的围术期管理，对促进患者转归至关重要。以下几点建议，希望能对同道们有所助益：
（1）及时进行氧气治疗，维持患者生命体征的平稳。
（2）按照传统ARDS标准，及时给予有创机械通气支持，以维持患者足够的氧供。
（3）关注这类患者的全身状况，如果患者肺功能比较差，可以考虑提高血红蛋白。尤其是外科手术患者，由于术中失血过多容易引起贫血，当患者血红蛋白低于10 g时，应予以输血治疗。
（4）条件允许的情况下，早期尝试吸入一氧化氮。2003年，曾有个案报道称机械通气时吸入一氧化氮对SARS患者有帮助。目前这种情况，一旦患者进行机械通气，在能获得一氧化氮气源的情况下，可以进行相关尝试。
虽然从病理学基础上讲新冠肺炎有其特殊性，但是其在很多方面遵循一般冠状病毒肺炎或其他病毒性肺炎的规律，大家在关注其特殊性的同时，也不要忽略它们的共性，基本的理论知识及经验，对于这类患者的抢救仍然是有效的。总之，医务人员所做的一切努力，都是为了患者早日康复，相信通过各科室的密切协作，这场“战疫”终将取得胜利！
本文首发围术期医学论坛
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