医生篇 | “时疫与伤寒等的区别”的思考与阐发（上）

在“”（点击题目可阅读，可直接下拉至“第13问”）中，贾老师谈到了时疫与伤寒外感、时病的区别。听闻老师的讲解，当带着这种新思路去重读相关的古籍时，觉得很有启发意义。因此便不揣陋简，将自己拓展学习的思考和收获同大家分享，欢迎诸位留言交流。

壹

有关时疫与伤寒的区别的探讨，在疫病专著中基本都有专篇涉及，如：吴又可在《温疫论》中就详细辨别了伤寒与时疫的区别，提出两者有着“种种不同”，摘录并概述如下：

从致病邪气性质上：

伤寒与中暑，感天地之常气；疫者感天地之疠气，在岁有多寡、在方隅有浓薄、在四时有盛衰。

从感邪途径上：

伤寒之邪，自毫窍而入；时疫之邪，自口鼻入。

从传染性（或得病方式）上：

伤寒不传染于人，时疫能传染于人。

从起病诱因和初起表现上：

夫伤寒必有感冒之因，或单衣风露，或强力入水，或临风脱衣，或当檐出浴，当觉肌肉粟起，既而四肢拘急，恶风恶寒，然后头疼身痛，发热恶寒，脉浮而数，脉紧无汗为伤寒，脉缓有汗为伤风。 时疫初起，原无感冒之因，忽觉凛凛，以后但热而不恶寒，然亦有所触因而发者，或饥饱劳碌，或焦思气郁，皆能触动其邪，是促其发也。不因所触无故自发者居多，促而发者，十中之一二耳。

从发病特点上：

伤寒感而即发，时疫感久而后发。

从受邪部位和传变方式上：

伤寒感邪在经，以经传经；时疫感邪在内，内溢于经，经不自传。

从疾病发展和病势特点上：

伤寒感发甚暴，时疫多有淹缠二三日，或渐加重，或淹缠五六日，忽然加重。

从发斑的意义上：

伤寒发斑则病笃，时疫发斑则病衰。

从疾病初起的治疗方法上：

伤寒初起，以发表为先，时疫初起，以疏利为主。

从使用“发散之剂”的治疗效果上：

且伤寒投剂，一汗而解，时疫发散，虽汗不解。

从汗出与病解的关系上：

伤寒汗解在前，时疫汗解在后。伤寒投剂可使立汗；时疫汗解，俟其内溃，汗出自然，不可以期。

从解病的汗出方式上：

伤寒解以发汗，时疫解以战汗。

结合这次疫情的现实情况来看，吴又可从疾病表现及治疗方法等方面列出的伤寒与时疫的区别，确实是真实的观察和实践的总结，是非常宝贵的经验，值得我们沉下心来认真学习并在实践中加以验证。但读完，心中还是会生出疑问，到底伤寒和时疫的区别是什么？仍有似懂非懂之感，不知诸位是否也有这种感受？

正值疫情期间，那我们就结合本次新型冠状病毒感染所致的疾病，来学习和分析。此次疾病是一个“疫病”，在这一点上，中医界是达成共识的。我们现在常用语言中也有“疫情”“防疫”“抗疫”“战疫”等词汇。

贰

那为什么称之为“疫”呢？“疫”即为“民皆疾也”“病流行也”。实际上，使用“疫”字所表达的就是急性传染病所具有的人群中的流行性。

由病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、真菌、螺旋体、原虫、蠕虫等微生物感染所引起的疾病均可称为感染性疾病。 所有的感染性疾病均有一定程度的传染性，进一步把其中可导致不同程度流行者划归为传染病。经典意义上的传染病即指这一部分既具传染性且易造成不同程度流行的感染性疾病。

虽然说感染性疾病都有一定程度的传染性，但一个感染性疾病，真要想在人群中流行，也并非一件那么简单的事情：

感染性疾病中的传染病，不仅在个体内发生，还会流行于人群中，其在人群中发生、传播和终止的过程称为流行过程。传染病在人群中流行必须具备传染源、传播途径和易感者3个基本环节，缺一即不会构成流行，即使已形成流行，也可因任一环节的切断而告终止。

所以说，一个感染性疾病能够流行，成为“疫病”，不离传染源、传播途径和人群易感性三个基本环节，因此也就涉及到自然环境、社会环境、病原体本身的致病能力和浓度、人群对该病的免疫水平以及传播的中间途径等众多的因素。

2020年02月24日中国-世界卫生组织新冠肺炎联合专家考察组（WHO-China Joint Mission on COVID-19）在京举行新闻发布会，指出：“新冠病毒是一种新的病原体，因此，各年龄段人群均对新型冠状病毒没有免疫力，普遍容易感染”。

那我们就再来复习一下感染性疾病的分类：

（1）经典感染性疾病：曾经在特定时间内流行过，或目前仍以较为稳定的和可预测的发病率和死亡率在特定的区域内流行。 （2）新发感染性疾病：人类中首次被认识的新传染病，如H1N1甲型流感、SARS以及新型布尼亚病毒感染等。 （3）再现感染性疾病：经典的传染病死灰复燃；或历史上曾经出现过的感染性疾病在新的区域内出现。

这次新型冠状病毒感染引起的疾病，与曾在2002至2003年出现过的SARS一样，是一种新发感染性疾病，也就是我们人类首次认识的新传染病。

叁

将贾老师的讲解和以上的知识复习结合起来，我们再来看“疫病”（或“时疫”“天行”等称谓），其产生的根本原因就在于某个人群在此次疫情之前普遍没有接触过导致该疫病的病邪，或者说该人群的免疫系统当前普遍对于这种病原体没有免疫记忆。

新传染病就是其中最极端的一类，其易感的“某个人群”涉及到了全人类。而经典的感染性疾病，或再现感染性疾病，通常涉及到的只是部分人群。

人群的易感性，取决于该人群中每一个个体的免疫水平，“周期性流行”就是与人群免疫力自然消长等因素相关有关。

以脑膜炎球菌引起的脑脊髓膜炎为例，据流行病学统计：

平均每隔10年左右有一次流行高峰，这是由于人群免疫力下降，易感者逐渐累加之故。

现代感染病学中讲，感染性疾病根据流行强度和广度，可分为散发、暴发、流行和大流行。而在明末，吴又可在其临床实践中就观察到这种现象并记载在《温疫论》中：

至于发颐、咽痛、目赤、斑疹之类，其时村落中偶有一、二人所患者，虽不与众人等，然考其证，甚合某年某处众人所患之病纤悉相同，治法无异。此即当年之杂气，但目今所钟不浓，所患者稀少耳。

通过反复而扎实的临床实践，吴又可敏锐地察知到了：不同时间、地域出现的疾病会具有相同的特异性临床表现，而且可以通过相同的方法治愈。因而他便明确指出，一个散发的疾病也可能是“疫病“。

严谨地讲，一个疾病没有在人群中出现流行而称之为“疫病”，不是那么的准确。但吴又可之所以这么称呼，就是为了强调，致病的是同一种疠气，那所致的疾病就是相同的，具体是散发或是流行的状态，都不能改变其本质相同的事实，因而仍称之为“疫”。这即是我们熟知的《温疫论》名言：

夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。

在没有微观观察世界的技术和设备的古代，这可以说是相当了不起了。当然现在，在我们十分清楚病原体的情况下，这个问题就更容易表述清楚。以“流行性腮腺炎”为例，不论“流行性腮腺炎”在某年某地是散发的，而在他年别地则引起了人群中的流行，导致“流行性腮腺炎”的都是腮腺炎病毒，这个病都是“流行性腮腺炎”，这是不变的。

在叙述该认识和观点的同时，吴又可还提及了我们感兴趣的这个有关疫病和伤寒的话题：

其年疫气盛行，所患皆重，最能传染，即童辈皆知言其为疫。至于微疫，反觉无有，盖毒瓦斯所钟有浓薄也。 其年疫气衰少，闾里所患者不过几人，且不能传染，时师皆以伤寒为名，不知者固不言疫，知者亦不便言疫。然则何以知其为疫？盖脉证与盛行之年所患之证纤悉相同，至于用药取效，毫无差别。是以知温疫四时皆有，常年不断，但有多寡轻重耳。 疫气不行之年，微疫转有，众人皆以感冒为名，实不知为疫也。设用发散之剂，虽不合病，然亦无大害，疫自愈，实非药也，即不药亦自愈。至有稍重者，误投发散，其害尚浅，若误用补剂及寒凉，反成痼疾，不可不辨。

吴又可认为，“疫病”处于流行状态的情况下，连儿童都知道这是出现了疫病，但在“疫病”散发的情况下，却最容易将之与伤寒混淆，所以很多医生都是按照“伤寒”“感冒”来治疗散发的“疫病”。

关于伤寒和感冒，吴又可在《温疫论·自叙》中有这样的认识：

及究伤寒，每至严寒，虽有头疼、身痛、恶寒、无汗、发热，总似太阳证，至六七日失治，未尝传经。每用发散之剂，一汗即解。间有不药亦自解者，并未尝因失汗以致发黄、谵语、狂乱、苔刺等证。此皆感冒肤浅之病，非真伤寒也。伤寒，感冒，均系风寒，不无轻重之殊。究竟感冒居多，伤寒希有。

吴又可认为，感冒表现出的“头疼、身痛 、恶寒、恶寒、发热”，参照《伤寒论》来看的话，是和其中的“太阳证”相似，用发散之剂，一汗而解，而即便是失治，也没见到“传经”，更没见到一个感冒因为失于汗法而出现“发黄、谵语、狂乱、苔刺”的。

但是我们都知道《伤寒论》中明确有“发黄”“谵语”“如狂”“发狂”等病证的记载和治疗。应该也正是因此，吴又可才说，感冒和伤寒，都是感受风寒，但真正的伤寒是很少见的，平常见到的大多都是感冒。

那我们如何看待吴又可的认识？使用发散之法，是真的“不合病”吗？用药之后的好转，真的可以理解为“不药亦自愈”吗？《伤寒论》的“发黄”“谵语”“如狂”“发狂”等病证是什么？这些问题又从我的头脑中冒了出来……

通过本文上篇的叙述，我们应该已经对“疫病”的所指有比较明确的认识了。那就让我们带着这些问题一起进入下篇，继续深入，逐步展开对伤寒的思考和探讨。我们下篇见~

※上篇中涉及到的参考或引用书目：《实用内科学（第14版）》《温疫论》《新型冠状病毒肺炎中医诊疗手册》《伤寒论》。