无症状感染者是个例,还是普遍存在?

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  无症状感染者被认为是新冠肺炎疫情防控难点之一,随着该类患者不断被发现,针对该群体的关注度日益上升。

  1月10日,一女子从武汉回到河南安阳,几天后家中5名亲属陆续发病,被确诊为新冠肺炎,而她本人并未出现症状。该女子为全国最早通报的一例无症状感染者。

  新型冠状病毒的无症状感染者,是指没有明显的临床症状,如发热、乏力、咳嗽等,但是病毒核酸检测呈阳性的感染者。由于患者无临床症状,为新冠疫情防控带来不小的挑战。这类新冠肺炎无症状感染者已经在多地出现,部分地区还出现了无症状感染者传播病毒的案例。

  无症状感染者具有传染能力

  2月21日,中国学者(河南人民医院影像科主任王梅云等人)在《JAMA》上刊文,首次报告了国内无症状感染者的详细情况。

  

  Presumed Asymptomatic Carrier Transmission of COVID-19

  2020年1月,安阳市第五人民医院收治了来自同一个家庭的5名具有发热和呼吸系统症状的新冠肺炎患者及1名无症状感染者。

  该名无症状感染者常居武汉,1月10日由武汉返回安阳,先后接触5位亲属,5位亲属均未去过武汉。4位接触者在1月23日至26日陆续出现了发热和呼吸道症状,1位亲属在1月17日出现发烧和喉咙痛症状。5位亲属均被确诊为新冠肺炎,其中有2名发展为重症新冠肺炎。

  

  患者携带病毒及发病时间

  无症状感染者的检查结果显示,1月27日、31日胸部CT未见明显异常。1月26日核酸检测为阴性,1月28日核酸检测为阳性,2月5日和2月8日核酸检测都为阴性。研究者认为,无症状感染者第一次核酸检查很可能存在误差。

  截至2月11日,无症状感染者自述未出现发烧、胃肠道、呼吸系统症状,包括咳嗽和喉咙痛等。

  研究者表示,该无症状感染者的新冠病毒潜伏期长达19天,虽然较平均潜伏期要长,但仍然在曾报告潜伏期的范围内(0-24天)。该研究表明,无症状感染者存在传染能力。

  2月18日由德国法兰克福大学、法兰克福市卫生防护部门的研究人员在《NEJM》发表的一篇文章也阐述了类似结论,研究人员表示,通过对撤侨回德国的126位有武汉居住史的人进行全面筛查,在两名无症状感染者的咽拭子中分离出新冠病毒,表明无症状感染者可具有潜在的传播力。

  

  Evidence of SARS-CoV-2 Infection in Returning Travelers from Wuhan, China

  这些研究同时也意味着国内外感染人数的统计存在一定的误差,无症状传播将使临床诊疗工作更加困难。

  根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》,新冠肺炎传染源主要是新型冠状病毒感染的患者,无症状感染者也可能成为传染源。其传播途径主要为经呼吸道飞沫和密切接触传播。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。

  

  《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》

  携带病毒却无症状,是个别现象还是普遍现象?

  2月14日,国家卫生健康委副主任曾益新在国务院应对新型冠状病毒感染肺炎疫情联防联控机制新闻发布会上表示,主要通过四个来源来发现无症状感染者:

  新冠肺炎病例的密切接触者在医学观察期中间可能会发现一些这样的人;

  聚集性疫情调查中开展的主动检测,也可能发现这种无症状的感染者;

  新冠肺炎病例传染源追踪中对暴露人群的主动检测;

  部分有新冠肺炎病例持续传播地区的旅行史和居住史人员的主动检测。

  此前中国疾病预防控制中心新型冠状病毒肺炎应急响应机制流行病学组在《中华流行病学杂志》发表的一篇名为《新型冠状病毒肺炎流行病学特征分析》的文章显示,在报告的72314例确诊病例和疑似病例中,无症状感染者有889例(1.2%)。【该研究中,无症状感染者的比例由无症状感染者/(确诊病例+疑似病例+临床诊断病例+无症状感染者)计算得出。】

  而日本的一项研究却得出了另一个结论。2月17日,预印本网站medRxiv发表了一项研究,研究者使用从中国武汉包机撤离的日本公民信息来估计无症状感染者的比例。

  核酸检测结果显示,5名(m=5)无症状乘客和7名(n=7)有症状乘客检测呈阳性。研究团队通过m/(n+m)来计算无症状比率。最终得出,撤离人员的无症状比率估计为41.6%。

  尽管样本量很小,但研究者强调,可能有近一半的新冠病毒感染者没有症状。

  两项研究在计算方法上就产生了差异,都有一定的参考价值但可比性不大。无症状感染者的比例究竟如何?有学者认为钻石公主号邮轮可以给出答案。

  钻石公主号邮轮孤零零地漂泊在海上,与世隔绝,这使它成了一个 “理想”的新冠肺炎传播模型。

  在2月17日进行的病毒核酸检测中,确诊感染新冠肺炎的患者总数达355例,其中111人无症状。截至19日共确诊621例,其中,有症状与无症状感染者各一半。这说明,携带病毒而无症状的患者并不是个例,而是普遍现象!

  这意味着,我们有必要对无症状的新冠病毒感染的流行情况进一步研究,以指导疫情防控工作。

  无症状感染者该不该列入确诊名单?

  根据2月7日国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎防控方案 (第四版)》,核酸检测呈阳性的病例被分为两类——确诊病例和无症状感染者,而非统一称为确诊病例。这意味着无症状感染者未被列入确诊名单。

  无症状感染者究竟该不该纳入确诊病例呢?针对该问题,《自然》杂志采访了中外公共卫生专家。

  

  Scientists question China’s decision not to report symptom-free coronavirus cases

  中国疾控中心流行病学首席专家、研究员吴尊友表示,阳性无症状病例不应计入确诊病例。核酸检测呈阳性的患者会被隔离14天,如果患者在此期间出现症状,就会被归类为确诊病例。检测呈阳性并不一定意味着感染了病毒,因为实验室检测通常会在咽喉或鼻腔拭子中检测到病毒的遗传物质,但在一些人身上,病毒可能没有进入细胞并开始复制。

  美国纽约哥伦比亚大学的病毒学研究者Angela Rasmussen认为,病毒通常需要在宿主体内复制才能达到可检测水平。如果病毒在人的鼻子里,但没有感染任何细胞,那么鼻拭子中的病毒是否能被检测出来呢?Angela Rasmussen对此表示质疑。

  哈佛大学公共卫生学院的传染病免疫学家和流行病学家Michael Mina表示,如果无症状感染者不计算在确诊病例内,则不利于病毒模型的建立。“流行病学家正在分析病毒的传播链,其中可能包括无症状感染者。”

  瑞士日内瓦世界卫生组织发言人Tarik Jasarevic表示,从公共卫生的角度来看,中国关注有症状患者的数量是有意义的,因为这些人才是病毒传播者。

  面对无症状感染者,群众不必恐慌,复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏教授表示,无症状感染者携带的病毒数量是比较少的,传播的危害也比较小,不会成为“超级传播者”, 从历史来看,“超级传播者”都是重症患者。

  参考资料:

  1. Sebastian Hoehl, Annemarie Berger, et.al.Evidence of SARS-CoV-2 Infection in Returning Travelers from Wuhan, China. NEJM[J]. Published online February 18, 2020

  2.Yan Bai, Lingsheng Yao,et.al. Presumed Asymptomatic Carrier Transmission of COVID-19,JAMA[J]. Published online February 21, 2020

  3.中国疾病预防控制中心新型冠状病毒肺炎应急响应机制流行病学组.新型冠状病毒肺炎流行病学特征分析[J].中华流行病学杂志,2020,41(2):145-151

  4. Hiroshi Nishiura, Tetsuro Kobayashi,et.al.Estimation of the asymptomatic ratio of novel coronavirus infections (COVID-19).medrxiv.Posted February 17, 2020

  5.国家卫生健康委员会,《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》

  6. David Cyranoski ,Scientists question China’s decision not to report symptom-free coronavirus cases. Nature NEWS .20 FEBRUARY 2020

  7. 刘里远,钻石公主号的重大启示: 意外的肺炎传染实验模型. 科学国学佛学论坛

  8. 连续17天无症状感染者出现,他们会成为“隐形杀手”吗?《新京报》

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  来源: 医学界

  作者:珊珊

  校对: 臧恒佳

  责编: 郑华菊

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