好心帮忙酿成的灾难-记大陆快捷航空2574号航班空难调查简记

互相帮助是人类社会化的一种表现，也是体现个人美德的一种方式。在危机或困难时向别人伸出援助之手，事后往往能获得别人的感激。然而在现代分工明确制度严明的一些工作中随意帮忙，搞不好就会惹出大事。下面这则真实的事件就说明了这个道理。

1991年9月11日，一架巴西生产的EMB120型飞机，值飞大陆快捷航空2574号航班，在由德克萨斯飞往休斯顿的途中失事坠毁，机上14人全部遇难。空难调查显示，导致坠机的原因是飞机的左侧水平稳定翼前缘蒙皮脱落，飞机气动结构受损，飞机大角度俯冲所致。调查人员经过一番周折，终于在一个农场找到脱落的水平稳定翼前缘蒙皮。奇怪的是蒙皮上部螺丝孔居然完好无损，它究竟是怎么脱落的呢？

经过进一步调查，该飞机前一天刚进行过维修，维修项目是更换水平稳定翼的除冰装置。更换除冰装置需要拆除稳定翼前缘蒙皮，换掉除冰装置，再将前缘蒙皮装上。是不是维修人员安装蒙皮时忘记锁蒙皮上部的螺丝呢？调查人员找来夜班负责维修的主管了解情况，夜班主管表示只维修更换了右侧水平稳定翼的除冰装置，没有动左侧的稳定翼。调查人员又找来白班的维修主管，当时计划更换两侧的除冰装置，白班只完成了右侧的一部分工作，下班时将剩余工作交接给了夜班。白班主管对夜班主管进行了口头交接，表示还没有动左侧的稳定翼，由于更换除冰装置的工作比预期的要复杂，飞机第二天还要飞行，无法完成两边的除冰装置更换工作。夜班决定只对右边的进行更换，暂不更换左边的。那到底是谁拆除了左边的螺丝呢？调查人员最后从白班的维修检验员那里得到了答案。

维修检验员的职责是监督检查飞机的维修工作，由于工作进度紧，修人力不足，维修检验员自告奋勇地提出协助维修。他爬上飞机的水平稳定翼，把两边前缘蒙皮上部的螺丝都拆除了，因为当天的计划是两侧的除冰装置都要更换。谁料夜班没有对左边的进行更换，交接班时也没有提到已将左侧螺丝拆除。就这样，这架飞机在缺少左侧水平稳定翼前缘蒙皮上部螺丝的情况下，投入了第二天的飞行，最终引发空难。维修检验员的好心协助酿成了大错。

其根本原因在于航空公司管理不善，对各工种职责和工作流程工作制度管控不严，检验员没做好本职工作，却插手维修技师的工作。维修技师交接时没有填写交接卡，只是进行口头交接。绝大部分空难都不是单一原因造成。