柳叶刀发文建议:用糖皮质激素治疗新冠肺损伤无临床证据支持

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  作者们开头提到,2019-nCoV的暴发对临床医生来说是一个重大挑战,目前关于该病发病机制的资料很少,也没有已被证明有效的药理学治疗方法。他们在文章中重点回顾分析了皮质类固醇激素在严重急性呼吸综合征(SARS)和中东呼吸综合征(MERS)暴发期间的使用情况。

  在上述疫情期间,皮质类固醇激素被广泛使用,“也正被用于2019-nCoV患者治疗”。根据2月5日国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》,在其他治疗措施部分提到:可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况,酌情短期内(3-5日)使用糖皮质激素,建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1-2mg/kg/日,应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用,会延缓对冠状病毒的清除。

  世卫组织在1月28日发布的关于新冠状病毒感染时严重急性呼吸道感染临床管理的暂行指南则建议,除非特殊原因,否则请勿在临床试验之外常规给予全身性皮质类固醇激素治疗病毒性肺炎。

  

  作者们提到,急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征大部分是由宿主免疫反应引起。理论上,皮质类固醇激素能抑制肺部炎症,但也抑制了免疫反应和病原体清除。

  在一项对309名MERS危重症患者的回顾性观察研究中,近一半(151名,49%)患者使用皮质类固醇激素。而使用皮质类固醇激素的患者更可能需要机械通气、血管升压药和肾透析治疗等。进行统计调整后,作者得出结论,使用皮质类固醇与90天死亡率的差异无关,但与呼吸道分泌物中病毒RNA的清除延迟有关。

  在一项关于SARS患者使用皮质类固醇的荟萃分析(meta-analyses)中,只有四项研究提供了结论性数据,但都表明了其具有危害性。第一项是对SARS患者(n=15)和非SARS患者(n=30)的病例对照研究,所有患者均接受皮质类固醇治疗,但随后发展为精神病患者的累积剂量高于非精神病患者。第二项是对16名非重症SARS患者的随机对照试验,9例给予氢化可的松治疗的患者在感染后第2周和第3周出现病毒血症几率高于给予生理盐水对照组的患者。其余两项研究报告认为,患者随后出现的糖尿病和缺血性坏死也是与皮质类固醇治疗相关的并发症。

  此外,还有一项2019年的系统回顾和荟萃分析,包括10项关于流感的观察性研究,共计6548名患者。研究者发现使用糖皮质激素的患者死亡率增加、重症监护病房的住院时间增加,以及继发性细菌或真菌感染率也增加。

  而在治疗儿童呼吸道合胞体病毒(RSV)的临床试验中,糖皮质激素也同样被调查。作者们提到,没有确切的证据证明其有益,因此不推荐使用。一项对50名RSV感染的成年人进行的观察性研究则显示,其中33人(66%)接受了皮质类固醇治疗,结果显示他们在28天内抗体反应受损。

  这篇评论文章的作者们提到,2019-nCoV感染中可能会发生危及生命的急性呼吸窘迫综合征。然而,从急性呼吸窘迫综合征研究到病毒性肺损伤的一般性证据是有问题的,因为这些试验通常包括大多患有非肺部或无菌性的急性呼吸窘迫综合征患者。而一项急性呼吸窘迫综合征(不分原因)治疗的综述显示,基于6项共574名患者的研究得出结论,没有足够的证据推荐皮质类固醇治疗。

  评论文章中指出,截至2020年1月29日已发表的报告显示,在140例2019-nCoV患者中,有7例(5%)出现败血性休克。虽然糖皮质激素广泛用于败血性休克,但其疗效尚不确定。

  他们认为,败血性休克临床试验中,多数患者有细菌感染,导致血管麻痹休克和心肌功能不全。在这种情况下,严重休克时类固醇治疗可能带来潜在的净效益。然而,严重低氧性呼吸衰竭的休克通常是由于(有创通气期间)胸内压升高而阻碍心脏充盈,而不是血管麻痹,在这种情况下,类固醇治疗不太可能带来益处。

  作者们强调,没有临床数据表明,皮质类固醇激素在治疗呼吸道合胞体病毒、流感、SARS-CoV或MERS-CoV引起的呼吸道感染方面具有净效益。现有的观察数据反而表明,会使得流感的死亡率和继发性感染率升高,SARS-CoV和MERS-CoV清除能力受损,幸存者也会出现皮质类固醇治疗并发症。

  研究者们总结道,并没有什么特别的原因可以让2019-nCoV感染的患者从皮质激素中获益,而且他们更有可能因为这种治疗而受到伤害。我们的结论是,除临床试验之外,不应使用皮质类固醇治疗2019-nCoV导致的肺损伤或休克。

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