明明是双下肢严重不适，为何却被诊断为脊髓型颈椎病？

一、病例背景

今年70岁的何先生双下肢牵扯不适1年多了，伴颈部酸累不适、步行时有踩棉花感，但无双上肢麻木，无腰部疼痛的现象，曾一度被怀疑是腰椎问题引起的症状，长期接受治疗却没有效果。来了龙脊康之后，经过关思毅等医生仔细评估和检查后，被确诊为脊髓型颈椎病。关思毅医生给何先生及家人详细分析了其病情并建议其接受手术治疗，做完手术后，何先生恢复很好，走路也正常了。

那么问题来了：明明是双下肢的症状，我们更多会考虑腰椎的问题，为什么关医生却诊断为脊髓型颈椎病？为什么我们建议这位患者接受手术治疗？脊髓型颈椎病哪些情况下不需要着急接受手术治疗？脊髓型颈椎病应与哪些神经系统疾病相鉴别？走路“踩棉花感”还应该考虑哪些可能？一起来看看龙脊康关思毅医生的解读。

二、 患者信息

（一）患者信息

1、主诉：

双下肢牵扯疼痛1年。

2、既往史：

否认相关病史。

3、现病史：

双下肢牵扯不适1年，伴颈部酸累不适、步行时踩棉花感，无双上肢麻木，无腰部疼痛。

（二）检查

1、体格检查

（1）血压：118/79mmHg 脉搏：88次/分 体温：36.8 ℃。

（2）颈椎触诊检查：C2/3右压痛。

（3）神经反射检查：双侧膝反射亢进，双侧Hoffmann征阳性。

2、X光片检查

2019-11-24龙脊康颈椎X线阅片示：

（1）颈椎退行性变；

（2）颈3/4/5/6/7椎间隙变窄。

3、MRI检查

2019-11-26外院颈椎MRI报告：

（1）颈4/5间盘明显中后方突出；

（2）颈3/4、 5/6及6/7间盘膨出；

（3）颈椎退行性变，椎管狭窄；

（4）颈4/5局部颈髓受压变细、异常信号，考虑颈髓变性或水肿可能。

三、诊断及鉴别诊断

（一）诊断

1、诊断：

脊髓型颈椎病

2、诊断依据：

（1）步行时踩棉花感及双侧膝反射亢进，双侧Hoffmann征阳性的体征。

（2）从患者的X线结果可知，颈椎退行性变明显，且存在多个颈椎间隙变窄，提示颈椎间盘病损，要进一步结合颈椎MRI检查。

（3）MRI结果也确实证实了患者颈椎间盘突出程度较重，使局部颈髓受压变细，且颈髓异常信号提示颈髓变性，考虑多是颈椎间盘突出引起颈段脊髓受压的可能。

（4）结合患者的症状及体查结果，考虑有颈髓受压情况，综合X线片及MRI显示脊髓受压呈波浪样压迹，受压节段有脊髓信号改变，符合脊髓型颈椎病诊断。、

3、补充——脊髓型颈椎病概念：

由于颈椎椎骨间连接结构退变，如椎间盘突出、椎体后缘骨刺、钩椎关节增生，后纵韧带骨化、黄韧带肥厚或钙化，导致脊髓受压或脊髓缺血，继而出现脊髓的功能障碍。因此脊髓型颈椎病是脊髓压迫症之一，可严重致残，占全部颈椎病的10%～15%。

（二）鉴别诊断

1、运动神经元病：

是一系列以上下运动神经元损害为突出表现的慢性进行性神经系统变性疾病，由于损害部位不同，临床表现为肌无力、肌萎缩和锥体束征的不同组合，起病隐匿，缓慢进展，与CSM有相似之处。

2.帕金森病：

早期帕金森病症状限于一侧肢体时，患者常主诉一侧肢体无力或活动不灵活，若无震颤，易误诊为颈椎病。

3.急性脊髓炎：

急性起病，常有感染史，呈横贯性脊髓损伤症状、体征，数小时至2-3天达高峰。早期症状不典型易误诊为CSM。CSM缓慢起病及颈椎MRI可鉴别。

4. 脊髓脱髓鞘病：

包括多发性硬化和视神经脊髓炎，有些患者早期出现一侧或双侧下肢上运动神经元瘫痪，易误诊为CSM。

5. 脊髓空洞症：

是一种脊髓慢性进行性疾病，病变多位于颈髓，表现为特征性分离性感觉障碍，可伴有肌无力、萎缩、皮肤关节营养障碍，脊髓MRI显示脊髓内长条形空洞可行鉴别。

四、为什么建议采取手术治疗？

1、综合患者目前的症状、体查结果及颈椎DR、MRI结果，且颈髓已有变性，如果选择保守治疗的话有进一步加重颈髓受压的风险。

2、颈髓受压并变性，非经手术难以解除颈髓压迫。若等到病情逐渐加重再行手术，则会由于时间太久，受压的脊髓发生不可逆性损害，此时即使接受手术治疗，术后恢复效果也不太理想，甚至有遗留终生残疾的可能。并且日常中该类型患者的颈椎相当脆弱，当遭遇较猛外力撞击颈部，易加重颈髓受压，严重可致截瘫。

3、所幸患者虽已七十高龄，但既往身体状况良好，手术治疗是可取的，术后能尽快减轻并改善症状，提高生活质量。

综上，不建议该患者接受进行手法治疗等保守治疗，迫切采取的治疗方法应该是手术治疗，解除脊髓压迫，恢复脊髓供血，从而恢复脊髓功能。手术方式包括受压脊髓节段的减压，椎间植骨融合以恢复椎间高度及零切迹内固定。术前可针对患者颈髓变性、水肿，给予消肿消炎等药物缓解病情，也是为手术的进行提前做好准备，药物处方如下：

依托考昔片 Sig：60mg bid po 6天；盐酸乙哌立松片 Sig：100mg bid po 6天；螺内酯片Sig：20mg bid po 2天；呋塞米片 Sig：20mg bid po 2天；醋酸地塞米松片 Sig：1.5mg bid po 2天。均饭后服。

五、医生点评

1、“踩棉花感”应该考虑哪些可能？

在患者的现病史“双下肢牵扯不适1年，伴颈部酸累不适、步行时踩棉花感，无双上肢麻木，无腰部疼痛”中，我们可抓取重要信息“踩棉花感”。步行时足“踩棉花感”是一个特殊症状，可能有多个原因引起：

（1）颈椎间盘突出或是椎体后面的骨质增生，韧带的增厚，会导致脊髓受到压迫、脊髓缺血的表现，从而使整个脊髓的下行通路受到相应的影响，因此一部分病人会出现足踩棉花的感觉。

（2）胸椎椎管的狭窄，胸椎的后纵韧带肥厚或是胸椎椎间盘突出，会导致胸段的脊髓受到压迫，也可有足踩棉花感或是行走不稳的表现。

（3）部分病人出现大脑缺血或小脑的萎缩，也会出现足踩棉花感。

分析：患者有双下肢牵扯不适的症状，但步行时踩棉花感及双侧膝反射亢进、双侧Hoffmann征阳性的体征，使我们不得不引起重视，考虑颈椎问题的可能性。

2、脊髓型颈椎病，哪些情况建议做手术？哪些情况下不需要做手术？

（1）凡是具有下列情况之一应该考虑手术：

①急性进行性颈脊髓受压症状明显、经临床检查或其他特种检查（MRI、CT检查等）证实者，应尽快手术。

②病程较长、症状持续加重而又诊断明确者。

③脊髓受压症状虽为中度或轻度，但经非手术疗法治疗1～2个疗程以上无改善而又影响工作者。

（2）什么情况下不建议接受手术治疗？

早期的脊髓型颈椎病患者，暂无明显颈髓受压、颈髓变性，症状不重，可通过保守治疗，例如推拿和复位治疗，可暂时减轻症状，增加椎管代偿空间，减轻脊髓受压。一旦病情加重，达到上述手术指征，应及早接受手术，以防引起脊髓变性。