这十个医改关键词，将深刻影响2020年中国医疗走向

从不确定性中寻找确定性。

2019被称为医改落实年，这一年中，医疗、医药、医保三方协同发力，诸多政策如雨后春笋般冒出，重建了医疗生态环境。

为了从不确定性中寻找确定性，在这辞旧迎新之际，“医学界”带你盘点2019医改“十大关键词”。

关键词一

“三医”整合

“整合”是2019医改的主旋律，在过去的一年里，医疗资源、医药资源、医保资源都在加速重组。

首先在医疗方面，今年567个县被要求整合县、乡、村医疗资源，组建县域医共体，探索人财物统一；在区域医疗资源上，国家层面出台《区域医疗中心建设试点工作方案》，允许部分三甲医院在试点地区建设分院，促进区域医疗中心建设。

其次在医药领域，基于仿制药一致性评价的落地，医保局采取了“以量换价”的战略购买策略，成熟药品价格呈现断崖式下降。药品品类同质化的企业正加速整合。有专家表示，未来三位数的药品生产企业，有望被整合成两位数。

此外，已经完成重组的国家医疗保障局，今年职能也得到了发挥。

关键词二

药占比考核升级

2019，多年的辅助用药监管被合理用药考核所取代。

今年7月，国家卫健委印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品），确定神经节苷脂、脑苷肌肽、奥拉西坦等20个品类药品为重点监控药品，多个“神药”入榜后，结束了之前国家层面对“神药”使用没有统一监管的时代。随后，三级公立医院绩效考核出炉，又取消了一直以来被诟病的“药占比”指标，取而代之的是合理用药指标。近日，《国家卫健委办公厅印发关于做好医疗机构合理用药考核指标工作通知》又将合理用药考核这一范围扩大到各层级的医疗机构。合理用药考上升为国考，通过信息化手段，用药行为可以直接追溯到医生个人。

关键词三

网格化布局医共体

2019年， 作为“医联体”成熟经验的“医共体”在今年改革中格外抢眼。继5月《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》发布，9月《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设试点省和试点县名单的通知 》对外公布，确定山西省、浙江省为紧密型县域医共体建设试点省，北京市西城区等567个县为紧密型县域医共体建设试点县。按照目标要求，这567个县力争2020年县域内就诊率要达到90%，基层就诊率达到65%左右。这意味着在网格化布局的县域医共体下，县域内医疗机构要从竞争走向合作。同时，带动医保、医药、社会资本同步向县域下沉。

关键词四

公立医院绩效考核元年

2019，公立医院绩效考核元年。

1月，《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》下发，标志着以三级公立医院为试水期的公立医院绩效考核拉开了序幕。此次考核围绕医疗质量、运营效率、持续发展、满意度四个维度共设55条指标。近日，二级公立医院绩效考核通知也对外公布。三级、二级公立医院大考如期而至，每年必考，考核结果和医院切身利益直接挂钩。愿所有公立医院都能充实自己，轻松应对。

关键词五

互联网医院加速落地

2019，大批互联网医院落地。

互联网医院从试水到落地的标志是去年9月《互联网诊疗管理办法（试行）》等3份文件出台，3份文件从互联网医院的设立到监管都提出了明确规范。而去年的文件只能说明互联网医院“有法可依”，更多支持政策还没有衔接上。今年，先是《中华人民共和国药品管理法》的修订，明确网络处方不再被禁用。后是《国家医疗保障局关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》出台，确定了“互联网+医疗”服务的医保支付范围，为互联网医院保驾护航。据蛋壳研究院数据显示，截止到2019年10月底，全国已有269互联网医院。大批互联网医院落地后将促进分级诊疗格局形成。

关键词六

社会办医波动期

春天还是寒冬？

由国务院、国家卫健委、发改委发布的有关引导支持、鼓励社会办医持续发展的文件已有50多个。2019年2月，国家发展改革委等18个部门联合印发《加大力度推动社会领域公共服务补短板强弱项提质量 促进形成强大国内市场的行动方案》，支持社会办医进入医疗细分领域；5月《关于印发开展促进诊所发展意见的通知》提出10个试点城市可以试点诊所备案制；6月，《关于印发促进社会办医持续健康规范发展意见的通知》首次明确提出，公立医院可以和医生签订“兼职合同”。总体来讲，2019社会办医准入放开与严格监管并行，有从体制内成功跳出干得风生水起的，也有资金链断裂濒临倒闭的。

关键词七

医保目录更新成常态

2019年，医保目录又更新了，还更新了两次。

2019年8月，国家医保局、人力资源社会保障部印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，其中“第一批国家重点监控合理用药药品”全部被调出，确定128个药品纳入拟谈判准入范围；11月，国家医保局、人力资源社会保障部印发《关于将2019年谈判药品纳入<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>乙类范围的通知》正式公布了谈判药品准入结果。至此，2019年国家医保药品目录调整工作顺利结束。

2019年医保目录更新距离上次2017版目录更新近两年间隔，而2004版目录、2009版目录、2017版目录之间的间隔分别是5年和8年。从医保改革和促进新药发展来看，今后医保目录更新周期将会进一步缩短，目录更新会成为一种常态。

关键词八

医保支付方式变革

2019，医保支付的苗头从保疾病转向保健康。

2019医保支付方式的改革，为“全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”的医保支付改革定下了基调。2019年6月，《 国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》下发，确定30个城市作为DRG付费国家试点城市。随后医保局又整合专家资源，出台了医保版DRG，确定了26个主要诊断分类（MDC）和376个核心DRG分组（ADRG），推进了医保DRG实际付费的进程。医保部门除了对住院患者要探索DRG付费改革，在慢病及门诊上也有探索，比如医共体内正在力推的“医共体总额包干”。进一步透视，医保支付改革将从传统的按项目付费走向按健康结果付费。

关键词九

4+7扩围

2019，医药市场大洗牌。

继药品集中采购，4+7城药价平均降幅52%后，今年，药品集中采购（入围药品）全面铺开，与4+7中选价格水平相比，平均增幅25%。同时，最近药品谈判目录公布，97个药品谈判成功，价格平均降幅60.7%。在仿制药一致性评价、药品集中采购、谈判准入等多个政策的叠加下，成熟药品市场竞争惨烈。据统计，在华跨国药企的总销售额中85%来自成熟产品，本土企业会更高，在此背景下，医药企业进入大整合新阶段，创新或是企业突围的出口。

关键词十

价值医疗时代

回顾，2019，无论是重点药品监管目录的制定，还是合理用药考核，或是医保支付方式的变革，目标都有一个——将“无效医疗”降低到最低，以价值医疗为导向，践行“健康中国”理念。

世界卫生大会上指出，目前全世界医疗浪费存在20%到40%，中国医疗费用有五六万亿，按40%比例算，一年浪费的金额会在两万亿以上。尤其在人口老龄化加速与医保资金收紧的冲突下，医保向“价值”付费定是必然趋势。价值医疗、价值医药、价值医保将是未来医改的大趋势。

本文首发：医学界 本文作者：孙雪娇 责任编辑：田栋梁