如何引入长期护理保险制度——来自德国、日本、韩国的经验启示

引入何种模式的长期照护保障制度是当前国内研究的一个热点问题。本文从国际比较的视角，分析德国、日本和韩国建立长期护理保险制度的背景条件、促成因素和运行成效，得出对中国推进制度建设的几点经验启示。

一、德国、日本和韩国建立护理保险制度的基本背景

德国、日本和韩国是三个引入长期护理保险制度的发达国家，三国分别于1995年、2000年和2008年实施长期护理保险制度，在时间顺序上存在着先后学习的关系，即日本学习德国的经验、韩国学习日本的经验。表1说明了三个国家引入长期护理保险制度时的基本经济发展和人口指标数据。

德国是社会保险制度的发源地，因此对制度财务可持续性的重要性认识深刻。因此在20世纪90年代护理保险制度引入初期，改革讨论的焦点主要是融资和财务控制问题。在制度建立之初，德国就强调制度融资只能来自于基金，缴费和支出的水平只有经过立法程序，才能作出修订，待遇资格核定要有严格的审核和监督过程。与融资问题相比较，在当时的环境下，德国国内对护理服务设施的发展讨论是相对较少的。由于起初的条件较为严苛，在1995之后的第一个10年内，德国的长期护理保险政策很少作出修改，直到2000年以后，随着国内改革建议的增多，才陆续作出一些参数式的调整，如提高费率、调整待遇水平等。

虽然效仿德国模式，但日本的长期护理保险与德国相比，有着显著的区别。第一，德国受益人口覆盖面为所有年龄人口，而日本则为65岁以上老年人以及少量40～64岁年龄段的失能人口。第二，日本的长期护理保险在受益资格标准的要求上要宽松一些，例如在制度启动初期日本65岁以上的受益人口比重达到了12.5%，而德国为9.5%。第三，在经办管理上，日本的地方政府是管理人，而在德国长期护理则由分散的近250只准公共性的“疾病基金”来管理，这是与两国既定的可用资源环境是直接相关的。第四，德国对居家护理服务提供现金补贴，而日本则没有，这也反映了两国在家庭赡养文化上的差异和改革理念。第五，在护理设施的供给上，日本又具有斯堪的纳维亚模式的特点，即地方政府大规模直接建设服务设施。

韩国是第一个在传统富国之外建立长期护理保险制度的国家，韩国政府对长期护理保险制度的建立更多的考虑是长远的人口老龄化问题。韩国的长期护理保险采用统一的费率和护理服务包，这是与国家集中统一管理的社会医疗保险制度密切联系在一起的。在经办管理上，国家健康保险公团统一管理医疗保险和长期护理保险制度。在制度设计上，韩国有着德国和日本“混合”的一些特点，与日本的相似点主要有：第一，融资来源于护理保险费，与医疗保险费共同征收，同时政府税收给予补贴；第二，在资格确定上，通过基于“日常生活能力量表”（ADLs）的调查数据，由地方的评估委员会来确定受益人的失能等级和资格。与德国相似的地方有：第一，由社会保险机构经办，地方政府不参与其中；第二，只有三个层次的需求等级；第三，居家照护可获得现金待遇，但只是在少数特殊情况下才提供；第四，非常关注照护费用的控制问题。

二、三国长期护理保险制度的运行框架

对三国长期护理保险制度的基本框架进行比较，主要的异同点如下。第一，从覆盖面上分析，三国长期护理保险都基本实现了全民参保；其中日本为40～64岁以上人口参保，其他两国都覆盖了全体就业人口；在受益人的年龄条件上，德国覆盖了全部年龄段人口，日本和韩国对65岁以下人口的受益资格进行限制；第二，在待遇标准上，日本最为慷慨，在进入门槛、待遇支出水平、自付比例和受益人口面等指标上，都要优于其他两国，说明日本长期护理保险的福利化程度要高一些；相比而言，韩国的待遇水平是最低的；第三，在经办管理上，德国和韩国都由医疗保险组织来进行统一管理长期护理保险，而日本则由地方政府来承担经办以及部分融资的职责；第四，在护理服务的供给上，三国都引入市场竞争因素，尤其是韩国允许营利性机构参与长期护理，在制度建立之初较短的时间内弥补了护理设施不足的问题。

三、三国长期护理保险制度的发展成效

从参保人数看，2017年德国社会护理保险参保人数为7170万人，占德国总人口的86.7%，加上少数自雇人员、自由职业者或高收入者加入的私人长期护理保险（占总人口的11.3%），德国护理保险覆盖了总人口的98%，基本实现了国民全覆盖。在社会保险范围内，2016年德国共有274.9万居民享受长期护理保险待遇，占总人口的3.3%，其中居家照护人数占比为72%，机构照护人数占比为28%；在三个级别的护理服务中，失能等级越高的护理对象参加机构护理的倾向越大。

对日本来说，在长期护理保险制度实施初期，支出成本问题并未列入重点议题。当时的问题主要集中于需要轻度护理者的护理需求得不到满足、穷人难以承受10%的共付比例等问题。这些问题经过制度的初期完善逐步得到了解决。三年之后，制度的运行成本问题开始出现主要原因在于支出的过快增长。随着需要照护老年人数量的上升，尤其是轻度需照护者的快速增加，照护等级为1级和需要援助者的人数在最初5年增长了1倍以上，费用支出逐年增加，从2000年的3.6万亿日元上升到2005年的6.4万亿日元。

韩国的长期护理保险制度在2008年启动后获得了快速发展，尤其体现在护理服务机构的发展速度上。由于政府的积极投入和实行市场友好型的鼓励民营机构介入政策，2008—2012年，护理服务机构从8300多家快速增加到15000多家。在覆盖面上，从2012年开始，政府将长期护理老年受益人口覆盖面进一步提高到了5.8%，除了贫困老年人口外，原来一些中产和富有阶层的老年人也开始享受服务。从基金收支上看，韩国护理保险从成立之初一直有盈余，这主要归功于政府对待遇水平和覆盖面的控制政策。

四、对于中国引入长期护理社会保险制度的几点启示

中国自2016年7月开始在15个城市开展长期护理社会保险制度试点。在总结德国、日本和韩国经验的基础上，以下分析中国社会保险制度模式的选择和设计过程中应注意的问题。

（一）尽快确立长期护理保险制度模式

1.应对“未富先老”的基本国情

中国目前处于中等收入国家阶段，引入长期护理保险制度面临的一个基本背景是“未富先老”。在未来几十年内，中国的人口老龄化速度会非常快。韩国2008年引入长期护理保险的做法对中国是一个借鉴，即赶在人口老龄化高峰到来之前，在“窗口期”内及早建立制度，防患于未然。

2.应对保障覆盖的薄弱不足

从总体上看，中国的护理覆盖面缺口非常大，无论是在支出水平、覆盖面和护工人才供给等方面都存在巨大的缺口。从扩大保障覆盖面的角度分析，强制性的社会护理保险制度有着天然优势，德国、日本和韩国在制度启动后很快都实现了参保的全覆盖，并且覆盖面扩展到就业人口之外的居民。

3.带动养老护理服务业发展的现实需要

在经济发展的“新常态”下，中国应高度重视老年服务产业的发展，将其作为国家治理战略的一部分，出台相应的顶层设计。照护服务业是老龄产业的一个重要组成部分，从需求角度讲，中国数以亿计的老龄人口对照护服务的需求是巨大的。但从供给角度分析，养老服务业远远不足，护理服务设施和人才都非常匮乏，严重滞后于老龄化社会的需要。

（二）社会护理保险制度设计的几个关键问题

1.融资成本

从融资成本角度考虑，0.5～1个百分点的长期护理保险费仅相当于失业保险费下调的幅度，是可以承受的，而长期护理保险的覆盖面是高于失业、工伤等小险种。另一个可考虑的思路是将医疗保险制度中个人账户缴费的0.5个百分点拿出来用于护理保险，在成本置换上也是“经济”的。总之，长期护理保险制度的建立是整个社保体系结构调整中的一个子部分，引入这项制度不应束缚于当前降费硬约束的条件限制，更应从社保制度完善、经济社会转型的战略需要出发。

2.待遇水平设计

待遇水平高低是事关长期护理保险制度可持续性的一个关键环节。三国的经验表明，护理保险制度发展可实施“渐进式”的调整策略，在制度启动初期应实行有限制的待遇支付，随着融资条件的成熟，再逐步扩展，这从经济上和政治上都是可行的。

3.覆盖面和资格认定

中国目前的试点类似于韩国的方式，长期护理保险制度的参保对象为全体医疗保险参保者，而不仅是退休后的老年人口才有资格享受服务。如果护理保险采用独立的缴费方式，在此覆盖面结构下，赡养负担是最低的，有利于财务可持续性。随着未来制度的成熟，可以再考虑覆盖部分年轻失能人员的特定疾病。出于公平性的考虑，长期护理保险制度在覆盖城镇就业人口的同时，还应将城乡居民逐步纳入保障范围。

4.服务供给质量

当前中国长期护理服务业发展面临的一个现实问题是护理服务机构和护理人才的匮乏。社会护理保险的建立是对护理服务业的一个巨大撬动，在护理保险制度正式实施前，应有一个机构发展的准备期，让服务机构逐步介入。