【第一直播间】2018-2019,房颤导管消融的新进展|GW-ICC 2019

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  在过去50年,房颤的治疗,特别是抗凝、导管消融以及综合管理等方面,发生了革命性变化。导管消融是房颤唯一的根治性方法,逐渐成为房颤整体治疗的重要组成部分,在多国指南中的推荐级别也不断得到提升。近两年,房颤导管消融有哪些新进展呢?在第三十届长城心脏病学会议期间,上海交通大学医学院附属仁济医院王新华教授、中南大学湘雅二医院刘启明教授和宁波市第一医院储慧民教授做客第一直播间,对近两年房颤导管消融的新进展进行了讨论和分享。

  

  

  访谈要点

  储慧民教授:近年来房颤的治疗正在发生革命性的变化,导管消融正逐渐成为房颤治疗的重要手段,请两位嘉宾简单地介绍一下近年来房颤导管消融都有哪些新的进展?

  王新华教授:房颤导管消融近年来的进展很多,主要集中在两个方面:

  一是消融术式的发展。 肺静脉隔离术或环肺静脉隔离术是房颤消融的基石,其作为指南推荐的方法已经深入人心。 但对于持续性房颤或长程持续性房颤进行单纯的肺静脉隔离术或环静脉隔离术,甚至肺静脉大环隔离术,效果都不是特别好。 所以现在也开始结合一些其他的消融术式,比如Rotor消融。 Rotor消融是近几年提出来的新的消融术,通过消融驱动房颤的主导转子,提高房颤终止率。 有文献报道,Rotor消融能够改善房颤消融的成功率。 另外,还有大家所熟知的线性消融。 线性消融是由外科迷宫手术改良后的导管消融术式,但与外科迷宫术相比,效果仍欠理想。 但随着一些临床进展,线性消融的成功率也在逐渐提高,比如通过使用压力导管来改善消融的安全性,提高消融的成功率。 现在对于房颤消融中最难阻滞的二尖瓣峡部线,也有了改善的办法,通过无水酒精注射Mashall静脉,能够提高二尖瓣峡部线的手术成功率。 此外,心房复杂碎裂电位消融等已经不再被临床医生所使用了。 二是消融能量方面的进展。 近几年压力导管已经成为导管消融医生的强大武器,这代表着消融工具的进展。 冷冻球囊技术的效率高,手术时间短,而且很安全,成功率不比射频消融差,因此也在逐渐得到推广和普及。 最近,我们还关注到一种新的消融术式——电场消融。 电场消融主要是通过大概900-1800伏的高压直流电,用非常短的时间,造成细胞的电穿孔,从而造成心肌细胞的死亡。 因为消融时间很短,电场消融不会带来爆裂及明显的并发症,用来进行肺静脉或腔静脉隔离时不会造成其他细胞组织的损伤,使得这个术式能够在极大提高效率的同时,还能改善安全性,很符合我们的期待。

  刘启明教授:刚刚王教授提到冷冻消融的问题,我想补充一下。目前,射频消融和冷冻消融在我们中心都有进行。冷冻消融存在以下优势:第一,学习曲线很短,能做房间隔穿刺的医生就能做冷冻消融;第二,消融时间短;第三,并发症较少,相对来说更安全。

  现在培养一名射频消融术者需要的时间很长,但这种技术不能总是掌握在少数人手中,需要有更多医生的参与,共同推进房颤的介入治疗。 我们中心培养了很多能够顺利进行肺静脉隔离的年轻术者,但确实也发现一些问题: 第一,目前只能进行肺静脉隔离,也可以尝试进行左房顶部消融,但三尖瓣峡部线、二尖瓣峡部线和上腔静脉隔离都处于尝试之中,一般不会使用; 第二,射频消融所带来的膈神经麻痹几率会高一些,这需要术者的警惕。 在进行右上肺静脉或右下肺静脉射频消融时,一旦发生膈神经损伤,就要立刻停下来,以避免持续性膈神经损伤的发生。 即使不能避免,膈神经麻痹后两到三个月也可以恢复。 也就是说,冷冻消融和射频消融都有各自的优点。 冷冻消融术一般用于阵发性房颤或是持续时间不长、没有房扑的患者,如果合并了其他心律失常,就没有办法使用,毕竟冷冻消融只是一个用来隔离肺静脉的利器。

  储慧民教授:请问王教授,您如何看待最近所提到的高功率、短时间消融问题?您在手术过程中又是如何更好地达到透壁性损伤的?

  王新华教授:不管是肺静脉隔离还是线性消融,达到完全、持久、透壁的损伤,对确保消融的成功率是非常重要的。最近射频消融领域出现了一种新的趋势,即使用高功率,在短时间内达到肺静脉隔离,提高效率。比如之前用35瓦每点打30秒,提高功率后为50瓦每点打10秒,这样两圈下来,消融时间肯定会明显缩短。目前国内也有不少大的中心已经开始做一些相关的临床研究。

  至于储教授提到的透壁性损伤的问题,与射频消融过程中所产生的阻抗热和传导热有关。 高功率短时间的消融,产生的一般都是阻抗热,往往是可控的; 由持续消融时间延长所产生的传导热,常常是不可控的,很难把握其损伤深度。 现在我们可以借助AI这一利器,当设定相同的AI值,所使用的功率和所需时间就成反比关系,功率越高所需时间肯定会缩短。 很多研究显示,对于不同的损伤灶,如果设定的AI值是一致的,即使功率不一样,时间也不一样,最终达到的消融损伤深度基本上也是类似的。
储慧民教授:现在房颤导管消融病例数在不断增长,去年在全国做了接近五万例,房颤导管消融在指南中的推荐级别也在不断增高,能否请刘启明教授介绍一下目前指南对于需要进行导管消融的患者是如何推荐的?

  刘启明教授:现在的房颤导管消融技术已经非常成熟了。目前指南推荐,对于阵发性房颤或是持续时间不长的房颤患者(<50岁),建议进行导管消融;对于持续性房颤患者,也会推荐房颤消融,但对于左房增大,持续时间长的患者相对来说没有那么积极;对于房颤合并心衰的患者,如果能明确心肌病或心衰与房颤相关,也建议进行有效的导管消融。

  目前房颤的治疗应该说是处于一个综合治疗的时代。 对于慢性、持续时间很长的房颤患者,尤其是合并基础心脏疾病,比如心脏瓣膜病,心肌病等的患者,导管消融的成功率相对会低一些。 对于合并瓣膜病的房颤患者,不能单纯依靠导管消融,外科迷宫手术或改良迷宫手术也是非常有效的。 在进行外科手术时,再进行左房的消融,成功率也是非常高的。储慧民教授:房颤导管消融目前应用非常普遍,而且有了冷冻消融以后,其普及率会更快,未来我们很多基层医院都可能会开展房颤导管消融。目前指南也已经将房颤消融作为药物不耐受的阵发性房颤患者治疗的I类推荐,还请王新华教授把指南的推荐情况再补充一下。

  王新华教授:其实从本世纪初,也就是2000年左右,就已经开展了房颤导管消融,我们在座的三位都见证了房颤消融从小到大、从弱到强的过程。房颤导管消融最早开展时,指南的相关推荐为IIb类,临床医生也都不支持,特别是很多老一辈的教授会觉得这种技术不一定可靠;随着房颤消融技术的开展和应用,目前该技术已经成为药物不耐受的阵发性房颤患者治疗的I类推荐,可以说其推荐级别是最高的;对于没有使用过抗心律失常药物治疗的有症状的阵发性房颤患者,房颤消融治疗的推荐级别为IIa类,也就是说虽然有一定争议,但适合做房颤消融治疗;对于有症状的持续性房颤患者,房颤持续时间在一年以内的,不论是否使用过药物治疗及效果如何,只要有症状发作,就考虑进行房颤消融治疗,推荐级别为IIa类;对于长程的持续性房颤,即房颤持续时间一年以上的患者,如果有症状,可以进行房颤消融,推荐级别为IIb类。房颤消融治疗的推荐级别,主要是通过权衡其对长程持续性房颤所带来的风险和收益来确定的。对于长程的持续性房颤,如果有症状,进行房颤消融治疗效果还是不错的。

  储慧民教授:王新华教授把指南中关于房颤消融用于阵发性房颤、持续性房颤及长程持续性房颤的推荐等级都为大家进行了非常详细的讲解,未来这些患者都应该接受到更合适的治疗,让他们有机会恢复成窦性心律,并减少心血管事件的发生。房颤导管消融肯定有一定的学习曲线,既然是介入治疗也会存在一定的风险,比如存在一些并发症的问题。那么房颤消融主要会带来哪些并发症呢?我们应该如何去应对呢?

  刘启明教授:对于任何介入手术,我们都要考虑它的有效性和安全性。房颤导管消融使用不同器械进行,所产生的并发症也存在差异。长期以来,在使用导管射频能量进行消融时,我们最担心两个方面:心脏并发症和穿刺外周血管并发症。

  关于心脏并发症,我们最担心的是心包填塞。 心包填塞在房间隔穿刺时可能会发生; 在进行左房的顶部线消融时,尤其左房比较大的患者,也容易出现心包填塞。 另外,对于心脏较大的慢性房颤或持续性房颤患者,在进行多点消融时也容易出现心包填塞。 其次,是担心肺静脉狭窄的问题。 早年进行阶段消融时,对肺静脉前庭的识别还不足,有时会出现肺静脉狭窄的患者。 此外,还要注意对膈神经的损伤。 冷冻消融所带来的膈神经损伤几率会高于射频消融,因此在进行右上肺静脉冷冻消融时,应常规进行膈肌刺激来判断膈神经是否受损。 一旦发现膈神经麻痹,应尽快结束冷冻消融,以避免永久性损伤。 在进行右下肺冷冻消融时,常规进行膈肌刺激,也同样很有必要。 最后,还要注意房颤消融后房性心律失常的发生,尤其是多点消融后房性心律失常的发生更为多见。 此外,穿刺外周血管并发症包括穿刺血管的血肿,穿刺血管的动静脉瘘及迷走反射等,也都是常见的和介入治疗相关的血管并发症,需要引起注意。

  王新华教授:房颤消融治疗所带的严重并发症除了心包填塞等心脏并发症外,还包括脑栓塞及其他动脉的栓塞。患者发生脑栓塞后,如果处理不好会带来严重的后果,比如偏瘫、认知功能障碍,甚至生活不能自理等。随着医学技术的进步,临床医生经验的积累,以及术前抗凝药物的应用,超声的应用,术中ACT的监测等,脑栓塞的发生率呈现出逐年下降的趋势。现在在各个中心,因为房颤消融造成脑栓塞的发生率已经不多了。即使发生了脑栓塞,通过溶栓或者外科取栓的方法,进行积极治疗,也能获得立竿见影的效果 。

  储慧民教授:随着现在医学技术的不断进步,依靠超声术中监测等各种监测手段,使得现在房颤消融所带来的并发症与之前相比显著下降了。

  刘启明教授:说到栓塞,我还想提醒下年轻的术者,在进行肺静脉造影时,要注意空气栓塞(简称“气栓”)的发生。我们有一次在进行左心耳封堵时就出现了气栓,当时并不知道空气在什么时候进去的,做完之后才发现有个气泡在左室的心尖部,那是我们第一次碰到这种情况。考虑到气栓留在里面会带来隐患,我们就立即采取了一些处理方法:首先将患者置于头低足高位;然后,将右冠导管放在右冠脉口,避免气体进入到右冠脉引发室颤;第三步,我们将猪尾导管放进左室,对准气栓,用肝素水反复冲击,当患者感觉到有些背胀时,我们发现气体已经不见了,这是我们左室取气栓的一个经验。但更最重要的还是要注意预防。

  储慧民教授:所以术者在进行每一个操作时都要小心,还是要注意对细节的把握。我们知道房颤消融以前开展时都是二维的,现在我们有了三维,既可以减少X线,而且使房颤消融定位更加准确。其实从2009年开始,就已经有很多专家开始进行零射线全三维的手术术式,那么,我们是否可以用现在更好的手段来做房颤的零射线呢?有请王新华教授回答。

  王新华教授:“房颤零射线”这一理念是由安贞、阜外等国内著名的房颤中心提出,并积极在全国各地进行一些推广和倡导的活动,从中我们也收获很大。但对于进行房颤消融次数不多,或对左房解剖等心脏结构不是特别熟悉的初期术者,很难去要求全程的零射线操作。因为有些患者的下肢静脉畸形或是心脏结构畸形,术前仅仅通过心脏彩超是发现不了的,这时如果完全零射线存在一定风险;还有些患者的下腔静脉是阻断的,通过下腔是不能到达右心房的,这时如果完全零射线穿刺也存在很大问题。因此,“房颤零射线”应根据每个中心的具体情况量力而行。

  另外,从术者角度来讲,首先使用压力导管在左心房进行操作是不需要使用射线的; 我们现在还相对比较保守,在X线下穿过几个间隔然后进行消融这一过程是毫无问题的,因为压力导管没问题。 现在很多中心所采用的完全绿色无射线穿间隔,我认为对于熟练的操作者可能没有问题,但对于很多初学者来说,还是存在困难的。

  刘启明教授:“绿色电生理”可以说现在是非常“时髦”的,对于能够有更少的射线,我们也非常期待。但有两点需要注意:第一,工欲善其事,必先利其器。术者在进行操作时使用这些新的技术,比如压力导管, Visio等建模工具来进行有效的解剖重建,是很重要的。也就是说随着器械的进步,我们不一定追求完全的零射线,可以尽量以低射线来做;第二,艺高人胆大。首先要对心脏的解剖非常熟悉,这样才能随着手术量的积累,慢慢摆脱射线。当然,还要注意必须在安全的情况下追求低射线甚至零射线。

  射频消融房颤是可以做到零射线的。 我们中心在三维标测系统指引下进行单腔起搏器、双腔起搏器手术时,也可以做到完全零射线。 自从二胎政策放开后,有些高龄产妇在突然之间出现三尖瓣房室传导阻滞进行手术时,因担心射线的作用,我们也会在完全零射线下完成起搏器的植入。 结构性心脏病也是一样,现在很多外科医生可以完全在超声引导下进行封堵。 因此,当对心脏解剖足够熟悉,再借助超声导管等新的工具,是有可能摆脱射线的,但首先要在安全的前提下。储慧民教授:虽然现在很提倡“房颤零射线”,但也一定要量力而行。在进行房颤消融时,不一定必须达到一点射线都没有,而是在尽量减少射线的情况下去完成。现在辅助导管消融的技术有很多,比如在心腔内超声引导下穿间隔非常方便,根本不需要射线。我们中心今年四月份也完成了全球首例零射线“一站式”治疗,这要求我们对每一个细节都有所了解,要清楚知道大头、穿刺针及血管鞘到达了哪个位置,都要通过超声牢牢跟踪,也需要两个人很好地相互配合。我们当时练了20遍才完成这种方法。那么这个方法一定要去普及吗?我认为没必要。只要掌握了这个过程,了解了超声下各种器械的影像应该是什么样子的,在需要去进行零射线操作时能够去做就可以了。零射线操作并没有绝对性,只要做到尽量减少射线就完全可以。我认为T3D全三维的理念是非常好的,尤其在对特殊人群进行电生理相关手术时,比如孕妇或者儿童患者等,需要尽量减少射线,这时就需要我们帮他们实现这样的方法。

  王新华教授:这是非常好的理念,但是要安全第一,而且要量力而行。

  储慧民教授:今天我们通过房颤的消融指南,房颤的最新消融技术、策略和消融能量,房颤导管消融并发症的预防以及目前最新的“绿色电生理”的理念及方法这四个话题,对房颤导管消融的新进展进行了非常详细的探讨,再次感谢刘启明教授和王新华教授两位专家的共同来参与。谢谢大家。

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