凶险!导管感染与静脉血栓结伴而行,如何处理?

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  来源:中华现代护理杂志(转载仅作分享,版权归原作者所有!)

  经外周置入中心静脉导管(PICC)近年已被广泛应用于临床,具有痛苦小、安全性高和易于操作等优点。尽管如此,PICC 仍有一些严重并发症的发生,如导管相关性血流感染和导管相关性血栓等。那么,临床上如遇到导管相关性血流感染+静脉血栓,又该如何处理呢?

  案例再现

  简要病史:傅某,男性,53岁。 因“畏寒发热一天,乙状结肠癌术后6月余”于2019-10-28入院。 入院前一天曾在当地医院行PICC维护一次,并予哌拉西林他唑巴坦钠抗感染治疗。

  入院评估:右前臂置入PICC导管一根,外用纱布绷带缠绕。 双上肢不对称,右上肢臂围较左上肢粗3cm,穿刺部位红肿热痛明显。 T 39℃,P108次/分,R 19次/分,BP 116/74mmHg。 右上肢持续性酸胀痛,过去24小时NRS评分最高10分,最低4分,平均4分,现7分。

  检验检查:

  血管彩超:右上肢贵要静脉血栓形成。

  血常规:2019-10-28白细胞计数11.7×109/L

  ,中性粒细胞百分比85.1%。2019-10-31复查白细胞计数 7.4×109/L

  ,中性粒细胞百分比56.2%。

  血培养及内置管培养:2019-10-28采血培养(双瓶双侧)结果:金黄色葡糖球菌阳性。2019-10-29 拔除PICC导管培养报告:金黄色葡糖球菌阳性。2019-11-02 复查血培养结果阴性。

  治疗方案:

  1. 2019-10-28起哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g q8h ivgtt *8天;2019-10-29起加用万古霉素1.0 g q12hivgtt *8天。住院期间给予对乙酰氨基酚口服液退热,静脉输液,丙种球蛋白增强免疫力等对症支持治疗。

  2. 2019-10-28血管外科会诊后予那曲肝素钙注射液4100IU ih q12h。

  3. 2019-10-29血液科会诊后建议拔除PICC导管,并留导管头端培养。

  4.伤口局部用银离子藻酸盐敷料+水胶体透明贴外敷,患肢抬高并制动。

  后续追踪:2019-10-28 第1次更换后的伤口局部情况。

  2019-11-04 第5次更换敷料时的局部情况。

  2019-11-08 揭开敷料,穿刺点局部已愈合,上臂肿胀已消退。

  案例小结:该患者于2019-10-10在化疗门诊完成最后一次化疗,由于免疫力低下,又未按期进行导管维护,从而并发金黄色葡萄球菌败血症。 入院后经过积极的全身抗感染治疗以及伤口局部的换药处理,目前病情已趋稳定,2019-11-04体温回复至正常,右上肢肿胀消退,疼痛缓解。

  在护理过程中,有几个值得探讨的问题,特整理如下。

  应知应会

  并发感染和血栓时的护理要点

  1

  严密观察病情

  注意观察患者的生命体征,记录24小时尿量,特别要注意是否有呼吸困难、气促、咳嗽、咯血、面色发绀、胸闷、胸痛、心悸、心率加快等。若患者出现晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死感,听诊肺部啰音及有休克症状时,应立即就地抢救,勿搬动患者,立即予持续低流量氧气吸入,报告医生。

  2

  导管的拔除

  拔除导管前先血管B超,为明确诊断和治疗提供依据。拔除导管时需注意导管附壁血栓脱落。局部用碘伏消毒,生理盐水清洁穿刺点及周围皮肤,用20ml空注射器回抽导管,使导管处于负压状态下缓慢将导管拔除。同时将导管头端5cm留取培养送检。

  3

  伤口的护理

  碘伏消毒,生理盐水清洁,尽可能将穿刺点的脓液挤去,局部用银离子藻酸盐敷料+水胶体透明贴外敷,根据渗血渗液情况更换;红外线神灯照射一日2次,每次30分钟;患肢抬高并制动。

  4

  抗凝治疗护理

  抗凝治疗前签署抗凝同意书,告知治疗目的、方法及配合注意事项。治疗期间定期复查B 超、血常规、凝血功能等,评估是否如有头痛、牙龈渗血、皮肤瘀斑等情况。

  5

  静脉给药护理

  万古霉素快速推注或短时内静滴,可使组胺释放出现红人综合征(面部、颈躯干红斑性充血.、瘙痒等)、低血压等副作用,所以每次静滴应在 60 分钟以上。且可引起血栓性静脉炎,所以应十分注意万古霉素药液的浓度和静滴的速度,再次静滴时应更换静滴部位。药液渗漏于血管外可引起坏死,所以在给药时应慎重,不要渗漏于血管外。

  6

  肢体功能锻炼

  在急性期应严格卧床,限制剧烈活动,患肢制动1~2周,禁止按摩,避免血栓脱落。对于血栓形成后是否可以功能锻炼,以及锻炼方式、强度与时间,缺乏循证依据,有待进一步研究。

  7

  血栓性静脉炎护理

  文献报道,对血栓性静脉炎患者使用如意金黄散外涂、更换水胶体敷料等方式进行护理,顺利保留导管使症状缓解。也有报道,应用喜辽妥软膏外涂联合硫酸镁湿敷的治疗方案,也取得了不错的效果。

  8

  臂围测量

  确诊PICC 导管相关性血栓后,应观察记录患肢肿胀消退情况、测量臂围观察皮肤温度颜色、感觉运动、尺动脉及桡动脉搏动。2016版INS指南指出:当临床症状要求评估水肿和可能的深静脉血栓存在时应测量上臂围,在肘窝上方10 cm 的位置进行测量。但没有指出测量的间隔时间和臂围变化与治疗方案调整间的关系。

  9

  饮食护理

  鼓励患者进食高蛋白、高纤维素、高维生素饮食,忌食辛辣、甘肥、油腻食物,每日饮水1500~2000 mL,多食黑木耳、菠菜、香蕉、柑橘、柚子、葡萄、大米与小米稀饭、薏米汤等,以稀释血液,降低血液黏滞度,促进血管内皮的修复。适量饮茶,减少胆固醇的摄入,保持大便通畅,患者应避免剧烈咳嗽、便秘等增加胸腔压力的活动,以免发生血栓脱落。

  10

  心理护理

  血栓形成后患肢可出现肿胀、疼痛,加之患者担心疾病预后,多表现为紧张、焦虑、恐惧。责任护士应及时了解其心理变化,主动与患者交流,向患者及家属讲解血栓形成的原因、症状、转归及注意事项等。

  参考文献: [1]李俊,黄华田,周甘平.血流感染老年患者万古霉素血药谷浓度与急性肾损伤的相关性[J].医药导报,2019,38(1):96-99. [2]田婷,黄锐娜,戚熠,周亚娟,韩慧,刘婉君,贺海霞,吴小婉.肿瘤患者PICC置管相关静脉血栓形成危险因素Meta分析[J].护理学报,2019,26(11):49-54. [3]彭丹红,杨秀英,杨美娟.胃肠道肿瘤患者经外周静脉置入中心静脉导管相关性血栓的危险因素及对策分析[J].中国医院统计,2019,26(3):221-224. [4]郑科武.肿瘤患者PICC置管并发上肢静脉血栓的危险因素分析[J].中国现代医生,2018,56(7):76-78. [5]李慧妍,邵群,张志仁.导管相关性血栓研究进展[J].肿瘤综合治疗电子杂志,2019,5(3):8-12. [6]张丽,陆箴琦,陆海燕,薛嵋,张晓菊.肿瘤患者PICC导管相关性血栓形成的相关因素分析[J].护理学杂志,2017,32(14):51-55. [7]石芸,赵锐祎,盛叶.PICC导管相关性血栓的护理研究进展[J].护士进修杂志,2018,33(23):2142-2144..

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