五家医院，超百名医务人员因回扣沦陷！

　　9月中旬，媒体揭露了发生在安徽淮北的医疗腐败窝案，震惊全国。该案呈现5个特点：

　　一是涉案时间跨度长。2006年至2018年，期间长达13年；

　　二是涉及范围广，区域近全体沦陷。曝光收受回扣的包括淮北市人民医院（三甲）在内的5家大型公立医院，及多名卫生部门官员、医院院长、副院长、科室负责人等，涉40多个医院科室，参与分配回扣的医生超百人；

　　三是回扣金额巨大。医用耗材回扣金额共计2400余万元，其中多名院长、副院长、设备科长等回扣金额（含购物卡）达610余万元。高值耗材回扣惊人，如：心内科回扣，支架1300元/个、球囊500元/个、心脏起搏器4600元/套；消化内镜室回扣，食道支架800元/个，胆道支架及植入器1500元/个，等；

　　四是回扣方式五花八门。除给科室及医生赤裸裸的现金回扣，还有送院长轿车，帮院长妻子换美元付子女国外学费，将巨额现金放在酒箱里，逢年过节按不同级别送红包，等；

　　五是窝案仅由安徽当地2家医疗器械公司牵出，所涉范围之广、金额之大就已令人咋舌，如果相关部门扩大检查范围，当地专供医院的医疗器械公司恐怕也要“全体沦陷”，再波及到医疗系统，后果必定超出既有想象。

　　事实上，近10余年来药械回扣、医院院长受贿事件连续不断被曝光，已不是什么新鲜事了。如，2010年湘雅芦笋片事件（回扣占40%）；2011年葛兰素史克贿赂门；2013年漳州医疗腐败案（全市公立医院100%涉案、药价50%用于公关回扣）；2016年平安夜丑闻（上海、湖南6家大型公立医院涉案、回扣占30%-40%）；2018年被控受贿100套住房、100个车位的“双百院长”王天朝受审，其15项受贿事实中7项涉药械采购，受贿超亿元，创下医疗系统官员腐败的多项纪录……

　　再回到安徽，仅2018年3月-10月就有25名医疗系统官员落马，其中绝大多数为医院院长、副院长，还包括安徽省卫计委原巡视员、蚌埠市卫计委副主任、当涂县卫计委副主任、芜湖市卫计委原党委书记（主任）、淮北市食药监局党组书记等行政官员，涉及范围涵盖该省所有地市。

　　此次安徽医疗腐败窝案仅揭露了医用耗材回扣乱象的冰山一角，然而，全国医用耗材（高值+低值）市场规模不足3000亿元（2018年），与公立医疗机构1.3万亿元（2018年）的药品市场规模相比只是零头，每年药械地下交易费用达到其市场规模的50%左右，即每年约有8000亿元用于支付医生回扣与公关费用，在回扣刺激下，医院普遍性大处方、大检查、药物滥用、耗材滥用，这不但令患者个人卫生支出激增（因病致贫返贫户占比高达44%）且健康生命权益遭受威胁，医患冲突世界罕见，巨额地下交易与过度医疗让医保资金入不敷出、多地崩盘，恶况堪比人类灾难。

　　实际上，新医改以来，有关部门为解决社会反映强烈的药价虚高、药品回扣等问题，在公立医疗机构全面实行了两项药价管制政策，即集中招标采购定价与零差率（医用耗材的价格管制与药品一致，通常跟随并晚于药品相关政策），这两项行政化的管制政策（下称“两项政策”）看起来都是以降低药价为初衷，但实行结果为何事与愿违，甚而让医院院长受贿、医生拿药械回扣愈演愈烈呢？

　　其根本原因在于，“两项政策”叠加在一起，破坏了正常的市场竞争体系，让公开的价格竞争机制失灵，倒逼形成“地下市场化”，药企不得不开展“高定价、大回扣”的地下竞争，与公立医院药品准入、购销相关的环节均雁过拔毛，有关部门借由集中招采利用政府为虚高价格“背书”，让医院采购与医生处方高价回扣药械无责且安全。

　　第一，由于有关部门以“集中采购”之名行“行政定价”之实，在药械采购价被集中招采事先确定的情况下，药企在向医疗机构销售药械时就无法开展公开的价格竞争，不得不选择地下交易的竞争，即通过回扣刺激医生处方。对药企而言，为提升回扣竞争力，其必要前提条件是谋得“高价标”，从而预留足够多的回扣空间，而“中高价标”的唯一办法则是攻关主导招标的有关部门。

　　第二，在正常环境下，包括药械在内的所有商品都遵循“采购价格越低、买方获利越多”的市场规则，但零差率颠覆了这一规则。原因在于，虽然零差率表面上取消了医疗机构公开的不超过15%的顺价加成（耗材同理），但没有触及占据药价35%左右的地下回扣（耗材约20%左右，但高值耗材价格空间更大，回扣金额更大）。零差率要求医院以中标价采购并销售（平进平出），药企在中标价被事先确定的情况下，依然不能开展公开的价格竞争，药械销量依旧取决于医生处方，不搞“高定价、大回扣”就不可能有处方量。

　　第三，虚高的价格是通过集中招采确定的，利用了政府给价格“背书”，在这种情况下，药企、医院都不用对虚高价格担责，同时，两项政策“定死”了医院的药品采购价和零售价，不允许医院二次议价，这样反倒从政策上给虚高药价撑了把“保护伞”，令回扣更为泛滥。

　　对药企而言，“两项政策”的叠加作用令正常的市场竞争机制失灵，企业无法通过提升效率、降低价格、完善服务等正常方式获得竞争优势，反而只能通过“高定价、大回扣”的竞争来存活。高价中标的药械要想进入医院，首先要过院长及药事委员会这一关，如果进不了医院的采购目录，医生一支也开不了。这就是院长动辄收受贿赂达到几千万、上亿元的制度根源。

　　事实上，新医改以来，社会各界抨击、要求取消“两项政策”的声音不绝于耳。然而，有关部门并没有正视“两项政策”导致“高定价、大回扣”的问题，反另辟蹊径，误导社会认为药价虚高源自流通环节，是流通环节层层加价所导致，继而于2017年推出“两票制”（耗材两票制实施亦晚于药品，下以药品为鉴），企图以此应对社会对于药价虚高问题的抨击。

　　然而，“两票制”的推行减少了流通环节，但虚高的药价并没有因流通环节的减少而降低，药价虚高程度仍然与“两票制”前一样，高达5倍、10倍乃至百倍，药品回扣在“两票制”后依旧在医院大行其道。（2017-2019主流媒体报道药品回扣案例不胜枚举）

　　造成上述政策结果的原因在于公立医院药价由集中招采确定，无论是“多票”、“两票”甚至“一票”（药厂直送），最终进入到医院的必须为中标价即医院采购价，减少流通环节无法改变虚高的中标价。“流通环节过多、层层加价”不是导致药价虚高的原因，药厂或代理商为了洗出兑付回扣所需的现金，通过各类医药商业公司（不物流、仅过票）的“倒票”提取出来，换言之，“流通环节过多”只不过是集中招标采购定价制度的一个结果而已。

　　长期以来，医院药品营销有“底价开票代理”（低开）和“高价开票自营”（高开）两种模式，但是“低开”弊端是底价与虚高中标价之间价差极大，极易曝光药品真实底价，药价虚高、回扣的黑幕一旦被揭穿，首当其冲的是负责药品集中招采的有关部门，再是相关药品会立即被踢出医院。而“高开”则不同，把回扣暗含在出厂价中，使得出厂价接近中标价，掩盖和保护了虚高价格，避免了底价被暴露后的上述风险，不过“高开”后还是得利用原料、包材以及所谓CSO学术推广洗钱。在“两票制”倒逼下，“出厂价高开”成为药厂唯一选择，继续维系“高定价、大回扣”的营销体系，否则只有关门大吉。

　　从业务层面来看，在实行“两票制”前，“高定价、大回扣”的营销模式已使得药品进入医院的供货渠道长期固定且牢不可破（这给予利益输送以便利与安全），而在“两票制”的行政强制下，药品出厂后的第一票必须直接“高开”到配送企业，这就杜绝了药品流通企业之间的价格竞争，让商品流通本应具备的价格发现功能彻底丧失，药品区域原有供货渠道进一步固化，虚高药价得到了最有效保护。“两票制”用行政手段加剧了渠道垄断，从而进一步加固了“高定价、大回扣”的地下利益体系。

　　医改专家徐毓才曾于《财经》发表《医疗腐败的“毒瘤”能被医改根治吗？》一文指出，“集中招标采购，设计上层层把关，现实中却是层层吃手”，“实践已经证明，药品、卫材集中招标采购并不是一个好办法，既不能真正降低价格，也不利于医药购销领域商业贿赂的治理，必须尽早废除”。有关部门未必不知上述“两项管制”造成的危害，但为何还要不断“变穿新衣”，以所谓“挂网/限价/阳光/联合采购、GPO、药交所、带量采购”等名义继续确定公立医疗机构的药械采购价呢？继而通过“两票制”掩盖虚高药价，让“高地价、大回扣”的地下利益体系得到进一步固化呢？他们之所以把不当管制导致的结果当做一而再、再而三加强新的不当管制的理由且乐此不疲的原因在于，这里面有一个巨大且与权力挂钩的地下利益分配。（以药品为例，医用耗材同理）

　　新医改10年来，公立医院的药品购销从出厂、入院直至售与患者，形成了一个完整的地下利益链（以中标价计）：

　　上述地下利益分配体系并非人为设计的结果，而是“两项政策”所倒逼形成“地下市场化竞争”的结果。

　　为何医生回扣占比最大呢？由于医生的处方权决定着药品的销量，我国4000多家药厂、数万种药品要想产生销量，就必须集中绝大部分资源对销售控制权最大的医生展开攻关竞争，因而医生回扣占比最大。

　　为何要公关招标机构呢？药品集中招标采购从1999年试点算起已实施20年，形成了以用药目录、招标目录、招标规则（分组、赋分）、配送商遴选等为勾兑标的，从有关部委、省级主管部门到地市级直至县级主管部门，一个冗长的雁过拔毛的地下利益链。对于药厂而言，若低价中标，由于没有回扣空间，药品就不可能有销量；若高价中标，给医生的回扣空间大，处方就会暴涨。因此，每一次招标都是生死大战，为谋求高价中标，药厂必须想尽办法、动用一切资源攻关招标部门（现公立医疗机构年药采额1.3万亿，攻关招标费用按3%约达400亿）。多年来，药品招标寻租腐败窝案频发，就是对上述事实的最佳印证。

　　通过省级集中招采获得“高定价”是为后续回扣促销留足空间的必要前提条件。然而，药品要想在医院销售则必须想方设法进入医院制定的用药目录，而拥有目录决定权的首当其冲是院长；再加上药企为争取尽快收回药品采购款时给予院长的“感谢费”，公关院长等医院相关负责人的地下利益约占药品中标价3%（同上，达390亿）。此外，医药代表为了统计医生处方用量以计算医生回扣，必须通过各种办法进行“统方”，这里自然也涉及院长，这一部分也占到药品中标价约3%（达390亿）。前后合计，院长及医院管理部门所涉地下利益分配每年可达近800亿，大医院院长随便抓一个都错不了，个个身家都不会低于千万。

　　综上，“集中招标采购定价”（省级集中采购、地市级带量采购、挂网限价、双信封、GPO等本质上一致，都是“行政定价”，事先确定采购价格，让正常价格竞争失灵，倒逼药企高定价，并在政府确定的价格下，通过巨大的价差空间进行地下交易）与“零差率”这两项不当管制政策才是公立医院院长不断落马、医生普遍收受药品回扣的制度根源，才是真正藏在背后的始作俑者，在“两项政策”下医生、院长不违规、不犯法都不行，然而，如果不从根源上取消罪恶的“两项政策”，那必定“按下葫芦浮起瓢”，永远不会有抓完的那一天！

　　实际上，要想彻底解决药价问题，必须遵循市场内在运行规律，办法和鼓励任何商品降价的办法是一致的，那就是竞争，竞争才是比行政管制更好的替代选择。同时，允许医院获得药品购销“明利”，发挥医保支付的正向激励作用，提高医院底价采购及医生合理处方的动力。办法即取消“集中招标采购定价”、“零差率”和“两票制”，实行“不干预药械采购价、只管药械医保支付价”制度（医保目录外只管最高零售限价）并动态调整。日本和台湾的成功经验充分证明了这一点，两者都实施政府只管医保支付价政策，允许医疗机构自主确定采购价，允许并鼓励医疗机构通过降低采购价获益，其结果是医保支付价仅有中国大陆的50%，医疗机构的实际采购价就更低了。

　　在政府“只管药械医保支付价”政策下，医疗机构有动力压低药械采购价格，将促进药企底价供货，药械价格将逐步回归市场本位，有利于实现市场的价格发现功能，进而科学合理调整医保支付价。同时，药械生产经营企业将形成依靠质量、价格与服务的良性竞争，正常的市场竞争能够引导企业经营规范有序，再不可能也无必要进行“高定价、大回扣”的地下竞争。