“千万级”骗保案细节!医疗机构14项行为将被严查

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  打击骗保,强化医疗行业和医保制度管理大整顿,这一次国家最高人民检察院也发话啦!

  作者|孢子菌

  来源|民营院长俱乐部ID:minyingyuanzhang

  据南方都市报报道,就在10月10日,国家最高人民检察院公开了一起公益诉讼典型案例。

  

  图片来源:南方都市报

  案例显示,2015年至2016年期间,四川两家民营医院——绵阳佰信医院、绵阳天城医院负责人分别组织医务人员采取开具“阴阳处方”等非法手段向绵阳市医疗保险管理局进行报销,共计骗取医疗保险基金人民币3115.23万元,参与造假医务人数多达42人。

  “民营院长俱乐部”从“天眼查”及其他媒体上了解到,这两起“千万级”骗保案中,绵阳佰信医院犯罪嫌疑人涂院长,通过私下授意和医院中层干部会议部署,利用医院与医保报销联网系统,以反复录入药品、虚增药品库存、随意开列电子处方方式,被认定为“欺诈骗保”,处以8102余万元的罚款;

  

  图片来源:掌上绵阳

  而绵阳天诚医院则因被告人苏某某(董事长、法人代表)、吴某某(股东)授意住院部医生虚开高价格药品及药量、以及减少病人药量、替换药品形成差价等行为被确认为“欺诈骗保”,罚款2178余万元。

  包括苏某某、吴某某在内的7名涉事人员,均以“诈骗犯罪”的名义,分别被判处15年至3年不等的有期徒刑。

  

  图片来源:掌上绵阳

  最高检在阐述该案典型意义时称,在整顿上述骗保乱象过程里,四川省绵阳市涪城区人民检察院深挖医保基金管理漏洞,提出具有针对性的诉前检察建议,促使行政机关追缴被骗医保基金,体现出检察公益诉讼“办理一案、治理一片、影响一面”的特殊功能和价值追求。

  换句话说,这也就意味着今后的骗保检查,各级检察院也极有可能进一步发挥其职能,严肃打击骗保犯罪,在医疗领域撒下他们的天罗地网。

  93起骗保案被认定为“犯罪”

  医疗机构这些行为还将继续严查

  今年6月30日,国家医保局统计公报给出了一组数据:2018年打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动期间,全国检查定点医疗机构和零售药店19.7万家,查处违法违规定点医药机构6.6万家,其中解除医保协议1284家、移送司法127家,查处违法违规参保人员2.4万人。

  

  而这6.6万家被打击的医药机构中,民营医疗机构占据了将近4成。

  同样值得注意的是,在此前“澎湃新闻”的调查中,2014年至2019年5月期间,像前文提到的绵阳两家医院那样,因骗取医保基金被认定为“医疗犯罪”、涉事单位为民营医院的案件也有93起。

  这些医院一般以合同诈骗被处以罚款。涉案的医院老板、管理者和医护人员,多数被处以诈骗罪等判刑。

  医保基金监管可以说是国家医疗保障局成立后最重视的一项工作。

  事实上今年4月,医保局也发布了“最严监管法规”(《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》),宣告对经办机构、定点机构、医师、个人进行全方位的检查,要求定点医药机构及其工作人员遵守以下7项规定:

  (一)严格履行医疗保障管理规定和协议约定;

  (二)按要求向医疗保障行政部门报告监管所需信息,并对信息的真实性和完整性负责;

  (三)向参保人员及医疗救助对象出具医药费用详细单据及相关资料;

  (四)核验参保人员及医疗救助对象的医疗保障有效凭证,做到人证相符;

  (五)对涉嫌欺诈、骗保的行为予以制止,情节严重的向医疗保障行政部门举报;

  (六)不得伪造变造处方、病历、治疗检查记录、药品和医疗器械出入库记录、财务账目等材料骗取医疗保障基金;

  (七)医疗保障管理的其他规定。

  不难想象,不仅限于2019年,2020年或者更往后的时间里,超级医保局还将持续发挥它的监管作用,线上的信息化监控和线下的双随机抽查并行,联合检察院等多个部门,将打击欺诈骗保的工作贯彻到底。(原标题:最高检公开“千万级”骗保案细节!医疗机构这些行为还将继续严查!)

  附民营医院注意必须注意的14项骗保行为

  1. 允许或诱导非参保个人以参保人名义住院的。

  2. 将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。

  3. 挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。

  4. 采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过渡医疗或者提供不必要的医疗服务的。

  5. 违反医疗保险用药范围或者用药品种规定,以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品,或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。

  6. 将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。

  7. 协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。

  8. 擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的。

  9. 弄虚作假,以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金的。

  10. 为非定点药品经营单位销售药品,代刷社保卡的。

  11. 将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用,申请医疗保险结算,套取基金支付的。

  12. 伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的。

  13. 使用虚假医疗费票据报销的。

  14. 其他违反社会保险相关规定,造成医疗保险基金损失的行为。

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