参保人士了解商业医疗保险和社保医疗，让自我医疗保障更为高效

8月份老张和办公室的小黄都因为生病住院，在病愈后上班时两人一起聊天说起医药费报销的事。小黄说这次住院自己报销后，相当没花钱还多得到了1800元的住院补贴，老张很纳闷，大家都是买了社保，自己住院报销了费用总额的70%多一点，自己承担了剩余费用的30%，报销得都算比较好的了，为何工作年限比自己短的小黄，不但自己花钱反而还多得了一些住院补贴呢？

仔细问了小黄，才知道小黄的母亲原来给他买了份商业的补充医疗保险，在社保报销后，又在商业保险公司做了补充报销，不但解决了剩余的部分医疗费用，还得到了住院津贴，报销完成后，居然比自己花销后的钱还多出了1800多。老张自己以前也购买了商业的医疗保险，了解到情况后，向投保的保险公司提出理赔申请，最后却被告知，购买的医疗保险中没有住院费用报销型的保险，所以保险公司对住院费用的报销申请不予理赔。

老张很纳闷，都是购买的商业医疗报销，为何小黄能补充报销而自己不能呢？

现在多数人都是知道商保医疗可以作为社保医疗的补充，因此在拥有了社保医疗以后，还增加了一些商业的医疗保险作为自己的社保医疗的补充。但是商业保险在哪些地方或者采取什么方式对社保医疗进行补充更为高效，却不是很清楚。

要了解到商业保险是如何与社保医疗进行高效互补，就必须要先了解社保医疗和商保医疗的基本构成以及它们在进行医疗报销的时候是按照什么方式来运作的。

我国的社保医疗现在主要由城镇职工医保和城乡居民医保两个板块组成。职工医保主要是保障企事业单位的职工，公务员等的医疗保障，而居民医保保障的就是职工医保以外的城乡居民的医疗保障。

当参保人在发生疾病或意外住院以后产生的治疗费用，在进行报销的时候，社保报销处理流程是：

1）扣除自费部分费用住院期间所产生的治疗相关费用进行分项归类，扣除出非社保可报销名录内的费用，即需要自费的项目。例如一些名录外的进口药物，手术中的材料费等。

2）扣除出需自付的部分。例如辅助检查药费：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额报销200元；也就是说如果拍片需要400元，但是最终报销的时候只能报销200元。另外如规定的乙类或丙类药物，需按规定自付的部分。余下的费用才是可纳入报销范围费用。

3）扣除门槛费用。按就医的医院级别和相应的缴费年限，首先扣除住院的起付标准内的费用，按照入住医院地区不同，首次住院的起付线标准分别为：800-1300元不等，二次住院起付线标准调整为650元。

4）按比例报销费用。扣减起付标准线后的可报销费用，按入住医院级别不同按相对应的比例进行费用报销。例如多地实施的医保报销中，医疗费用不满10000元的部分，在三级、二级和一级医疗机构就医的，报销比例分别为55%、65%和75%。医疗费用在10000元(含10000元)以上的部分，不满20000元的部分，在三级、二级和一级医疗机构就医的，报销比例分别为60%、70%和80%。医疗费用在20000元(含20000元)以上的部分，在三级、二级和一级医疗机构就医的，报销比例分别为65%、75%和85%。

5）超额部分由参保人承担。在社保医疗统筹中，基本医疗保险统筹基金在一个年度内累计最高支付限额为10万元，大额互助资金累计最高支付限额20万元，共30万元。如超过部分，需要参保人员自行承担。

当住院总体医疗费用经过扣除后，总体的结算费用也就是我们真正能够报销的费用，可能就在50%或者60%左右。而不是想象中的用了1万的医疗费，按照80%的标准可以直接报销8000元，自己只需承担2000元。例如按照北京地区的标准，入住的是三甲的医院，如果在不考虑超额和自费以及自付部分费用的情况下，1万元的医疗费用报销方式都是1万元先减去1300元的门槛费，然后剩余部分按照60%的标准报销，最后可报销的费用也仅为5220元，综合费用报销比例仅为52.2%。因此选择合适的商业医疗保险对社保医疗进行补充，可以有效降低因为疾病住院所导致的医疗费用的支出。

商业保险在医疗方面，主要有给付型医疗保险和费用报销型医疗保险两大板块为社保医疗做补充。不同类型的商业医疗保险，弥补的就是社保医疗不足而需要补充的地方。

商业给付型医疗保险主要按照合同约定，以现金给付的方式承担保险责任，保险金的给付不会与报销型保险相冲突。这类型的商业医疗险，一种主要用于解决因大病导致的高额治疗费用，后期康复费用以及大病导致的收入减少等问题。常见的主要是各商业保险公司在售的各种特种疾病保险，也就是俗称的重大疾病保险。例如大小福星，康宁终生等。另一种主要用于解决疾病导致的住院期间一些无法纳入社保医疗报销范围的小额其他费用，例如一些公司的住院安心保险，住院津贴等险种。可以用它来抵充住院期间所产生的类似于交通费，陪护费，营养费用等。

商业费用报销类的保险，与给付型的保险不同，它是采用报销的方式去对社保医疗进行补充。

一种主要是解决高额的医疗费用的补充报销保险，也就是大家习惯统称的商业的健康险。例如现在市场上热门的微*保，好*保，E*保，乐享*生等，都是以百万报销额度为起点，有的可报销额度甚至高达600万。社保医疗的统筹报销和互助报销累计金额一般仅在20-40万左右，对于有着较高费用要求的一些重症疾病来说，还是显得有点力不从心，因此这些商业报销型的高额补充保险，可以有效补充高额医疗费用的不足。

而另一种类型的商业费用保险型保险，主要针对的就是一些小额的费用报销的补充，即社保医疗中纳入可报销范围却需要自付的部分。例如起付标准以下的费用，比例报销中的剩余部分，超额的部分等。市场中常见的险种就如一些公司附加的各种住院费用保险。这一类型的险种缴费一般不高，可报销的额度也不高，但它有一个明显的作用就是，社保报销过后的剩余合理医疗费用，在商业医疗报销型保险限额范围内，可进行全额的或一定比例的补充报销，有效降低参保人因疾病住院产生的费用损失。

通过以上对于商业补医疗保险的说明，可以看出小黄的商业医疗保险中，包含了可以对社保医疗剩余部分进行补充报销的费用型保险，所以可以获得二次补充报销，抵销了部分需自付的医疗费用，同时购买的商业保险中还包含了住院补贴类的险种，报销后还获得了额外的住院补贴，所以整个医疗报销结束后，通过获得的住院津贴抵冲掉了自己的自费药后，剩余能纳入自己账户的钱，超过了自己的实际医疗费用支出。而老张虽然购买了补充的医疗保险，但由于选择的是给付型的重大疾病保险，由于没有购买费用补充报销类的险种，且住院医疗的疾病不满足重大疾病保险的给付条件，因此未能获得商业医疗保险的赔付。

随着国民保险意识的提高，很多人开始认识到保险在生活中的保障作用，因此也越来越关注自身的保险保障问题。但是，由于商业保险的专业性，也让很多人在选择商业医疗保险的过程中，走入了一些误区，导致了一些不必要的问题的产生。因此，建议在构建自我和家庭的医疗保障体系的时候，一定要注意以下几点：

1）社保医保是基础。在有了社保的基础上，再选择商业医疗保险做补充才是最佳的参保方式。

2）商业保险的选择必须根据自身的经济条件做基础，按照需求搭配合适自己的险种组合，不能一味求全求大。经济条件好，可以选择费用给付型和报销型搭配组合，而经济能力较弱的，可以选择较为便宜的费用报销型险种做社保医疗的补充即可。

3）商业医疗保险具有较多的限制性条款和专业性条款，因此在做选择时，建议了解相关的责任内容和自身需求后，在专业人士指导下进行配置。

社保医疗和商业医保搭配合适，就能起到相得益彰的作用。因此，读懂了商业医保在哪些地方，以何种方式更能有效补充社保医保，就能更为完善地构建好自我的医疗保障。