孩子不幸罹患肿瘤，索赔重疾20万，保险公司不赔，法庭判决需赔付

孩子不幸罹患肿瘤，索赔重疾20万，保险公司不赔，法庭判决需赔付

2019年，重庆市XXX县人民法院审理了一起案件。于三年前，家长为女儿小田购买了两份少儿XXX两全保险及两份附加少儿XXX重大疾病保险。2019年1月，小田不幸罹患脑干胶质瘤，医院告知无手术机会，医院采用了保守治疗，小田于2019年6月处于深度昏迷，并最终去世。于2019年7月，家长向法院起诉保险公司，请求判令被告向原告赔付重大疾病保险金20万元及逾期付款利息损失。法院判决，保险公司需赔付208640及法院受理费。

相信大家看见都认为这是一个大快人心的结果，但是这事情为什么要搞到上庭才能赔付呢?原因是这样的，希望大家可以关注一下。你买的重疾保险里面的对应条款和案件中的那份保单中的对应条款是一样的，就是那全国统一标准的25款重疾条款。

家长诉讼请求是：在被保险人患病确诊后，原告申请理赔，但被告以不符合条款约定良性脑肿瘤给付条件为由，拒绝赔付，故诉至法院。

保险公司辩称：良性肿瘤条款（25款统一标准重疾中第9款）不适用。

a) 条款：良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

b) 不适用理由：不符合条款约定良性脑肿瘤的给付条件。（当时医院采用了保守治疗）

法院认为是：

1. 恶性肿瘤条款（25款统一标准重疾中第1款）适用。

A. 条款：经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

B. 适用理由：“胶质瘤”未进行医学上的肿瘤性质区分检验，所患疾病已向小脑发生转移并造成了患者陷入深度昏迷最终导致死亡，更倾向于恶性肿瘤。

2. 深度昏迷条款（25款统一标准重疾中第12款）适用。

A. 条款：深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。

B. 适用理由：重度昏迷按照格拉斯哥昏迷分级评定结果为3分，并且持续使用呼吸机治疗的时间长达121个小时。

法院判决：保险公司支付重大疾病保险金208640元及案件受理费。

由此看出：

保险公司对于条款方面是比较较真的，所以还是需要强调大家在买保险时，最好能关注一下条款。买的时候保险公司可能不会逐条条款和大家去讲解，但最终理赔时保险公司还是会按条款都进核赔的。

我国法院的专业性是非常强的，无论对保险条款和医学方面的认识，都比该保险公司高了不止一个档次。只要是有合理索赔理据的，法院会支持。此判决也增加了大家对于保险的信心。

最后一点一定要重点强调的是，一般人在与保险公司就条款方面进行PK时，由于知识的局限性，都会处于弱势，但绝对不能有弱者心态！应据理力争，保障自己的合法权益，要相信法院是服务于人民的。