蛛网膜下腔出血和动脉瘤概述

蛛网膜下腔出血和动脉瘤概述

蛛网膜下腔出血

概述：

蛛网膜下腔（subarachnoid spaces,SAS）是蛛网膜（外面）和软脑膜（内面）之间脑脊液（CSF）填充的空间。局灶性扩张的蛛网膜下腔在脑底部，以及在脑干、小脑幕切迹与枕骨大孔周围形成脑池。

蛛网膜下腔在解剖学上是独特的，因为他们围绕整个脑、脊髓和脊神经根，并且包含所有主要脑动脉和皮质静脉。

血液急性渗出进入蛛网膜和软脑膜之间的脑脊液腔隙可由动脉渗漏或静脉撕裂引起。出血还可以延伸到蛛网膜下腔，即皮质和软脑膜破裂引起的脑实质出血溢出到相邻的蛛网膜下腔。

创伤、动脉瘤破裂、血管畸形和淀粉样血管病是蛛网膜下腔出血（SAH）的潜在病因，蛛网膜下腔出血的最常见原因是创伤。当出血从挫伤的脑组织或撕裂的皮质血管蔓延到与损伤相邻的脑沟时，则为创伤性蛛网膜下腔出血（traumatic SAH,Tsah）。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal SAH,aSAH）:非外伤性“自发性”蛛网膜下腔出血占所有急性“卒中”的约5%。非外伤性蛛网膜下腔出血最常见的原因是颅内囊状（浆果状）动脉瘤破裂（aSAH）。因为大多数的囊状动脉瘤位于willis环或大脑中动脉分叉处，所以aSAH最常见的部位是鞍上池和大脑外侧裂。

aSAH可以是局灶性或弥漫性的，根据蛛网膜下腔出血的分布来确定疑似颅内动脉瘤的精确解剖位置并不十分准确。前纵裂aSAH通常与前交通动脉瘤破裂相关。出现在后颅窝和（或）第四脑室的aSAH提示小脑后下动脉瘤。大脑中动脉2、3级血管分叉处动脉瘤可引起邻近的大脑外侧裂局灶性出血。

中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（perimesencephalic nonaneurysmal SAH,pnSAH）：这是一种罕见但重要的引起蛛网膜下腔出血的原因，pnSAH在临床上是一种良性变异，可能是静脉起源的。pnSAH仅限于环绕中脑的脑池和桥前池。

脑凸面蛛网膜下腔出血（convexal SAH,cSAH）：非外伤性蛛网膜下腔出血的一个罕见亚型，发生在大脑半球的背外侧面“凸面”。基底池和环池通常不受累。脑凸面蛛网膜下腔通常仅影响1个脑沟或一组相邻的脑沟。中老年人的常见病因是淀粉样脑血病或血管炎，而血管炎和可逆性脑血管收缩综合征是60岁以下患者的常见病因。皮质静脉闭塞伴发的脑凸面蛛网膜下腔出血可发生于所有年龄段。

脑表面含铁血黄素沉着症（superficialsiderosis,SS）：慢性、复发性蛛网膜下腔出血导致含铁血黄素沉积在软脑膜和脑神经上，大脑、脑干、小脑和脊髓都可受累，后颅窝最常见受累。

脑表面含铁血黄素沉着症的典型临床表现是发生于有外伤或手术史的成人，并伴有共济失调和双侧感音神经性耳聋。动脉瘤型蛛网膜下腔出血的病史不常见。T2*（GRE或SWI）能最好地识别脑表面含铁血黄素沉着症。

动脉瘤和动脉扩张

术语和概述：“动脉瘤”一词来源于意为“跨越”和“宽泛”的两个希腊词汇的组合。因此，脑动脉瘤是颅内动脉的扩大和扩张。

颅内动脉瘤通常根据其外观表型分类。囊状或“浆果状”动脉瘤是最常见的类型。梭形动脉瘤是累及血管全周，并且延伸相对较短距离的局灶扩张性病变。动脉扩张是指广义的动脉扩大，不伴有局灶性扩张，不是真性动脉瘤。

囊状动脉瘤（saccular aneurysm,SA）：顾名思义，囊状动脉瘤是局限性的囊状或浆果状动脉扩张。绝大多数是获得性病变，是遗传易感性与血管壁上的机械应力叠加的结果。囊状动脉瘤缺乏血管壁中最强的2层，即内弹力层和肌层。动脉瘤囊本身仅由内膜和外膜组成。

大多数囊状动脉瘤出现在大血管分叉处，此次所受的血流动力学应力最高。颅内动脉瘤绝大多数位于Willis环及大脑中动脉2、3级血管分支。90%是“前循环”动脉瘤，即位于颈内动脉及其分支上。后交通动脉被认为是前循环的一部分；椎基底动脉及其分支构成“后循环”。

假性动脉瘤（pseudoaneurysm,PA）：假性动脉瘤是不包含正常动脉壁结构的局灶性动脉扩张。通常为不规则状，常出现在远离Willis环的血管上。

假性动脉瘤是由动脉管壁破裂出血发展形成的。血管旁血肿形成，然后机化形成空腔，与母体血管壁相通。因此假性动脉瘤的壁仅由机化的血凝块组织。假性动脉瘤比囊状动脉瘤或梭形动脉瘤更不常见。假性动脉是由创伤、感染或炎症（“真菌性”动脉瘤）、药物滥用和肿瘤（“肿瘤性”动脉瘤）引发的获得性损伤。

血疱性动脉瘤（bloodbilster like aneurysm,BBA）：血疱性动脉瘤是偏心性半球形的外翻样结构，可以发生在任何位置。最常见于颈内动脉床突上段大弯处，仅由一层薄外膜衬覆。血疱性动脉瘤很难检测，治疗困难，与典型的囊状动脉瘤相比，其更小，患者更年轻，且容易破裂。

梭形动脉瘤：梭形动脉瘤可以由动脉粥样硬化（常见）或非动脉粥样硬化（罕见）引发。它们易累及长的，非分支血管节段，扩张血管的外形表现为局限性圆周外突状结构。梭形动脉瘤在椎基底（后）循环中更常见。

椎基底动脉扩张延长症：梭形扩大或扩张，也称为动脉扩张，多见于晚期动脉粥样硬化性疾病患者。较不常见的是发生在胶原血管性疾病和非动脉粥样硬化性血管疾病基础上的梭形扩张。