刚刚发布!泰州医保发生巨变!事关所有泰州人……

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  1、门诊统筹待遇

  个结算年度内,参保人员连续合理治疗至痊愈(未有间断为一次,一般不超过7天),在门诊统筹定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用,每次起付标准为30元,超过起付标准以上部分报销50%,年内累计最高报销500元。其中对实行乡镇一体化管理的村卫生室、社区卫生服务站限额150元参保学生和少儿不受门诊统筹定点医疗机构限制。

  2、门诊慢性病待遇

  保人员经审核确认患糖尿病出现并发症、高血压Ⅱ期以上、慢性心功能不全二级及以上、慢性阻塞性肺病中度(二级)及以上、心脏瓣膜置换术后、肝硬化(失代偿期)、难治性肾病综合症、脑性瘫痪、慢性肾功能不全失代偿期及以上、耐多药肺结核、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、(类)风湿性关节炎、溃疡性结肠炎等慢性病种,政策范围内的门诊医疗费用报销比例按照市区一级定点医疗机构、二级及以上定点医疗机构、市外定点医疗机构60%、50%、45%的比例报销,每人每年总费用最高限报2300元

  3、门诊特殊病待遇

  保人员(不含在校学生和未成年人)经审核确认患恶性肿瘤、终末期肾病透析治疗、白血病、血友病、再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、重症肝炎(肝功能衰竭)、器官移植后的抗排异药物治疗等特殊病种,并在定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用参照住院费用管理规定结算,起付标准为400元,报销比例为75%

  在校学生和未成年人因患白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、终末期肾病透析治疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重症肌无力、系统性红斑狼疮等特殊病种在门诊进行专科治疗的医疗费用,参照住院费用管理规定结算,起付标准为400元,报销比例为75%

  参保人员患严重精神障碍的,政策范围内门诊费用按每月800元的标准报销封顶。

  4、门诊诊察费报销待遇

  保人员在实施城市公立医院医药价格改革的医疗机构发生的门诊诊察费,城乡居民基本医疗保险基金按最高不超过6元/次的标准(不足6元的按实)报销。超标准的部分不纳入门诊慢性病、门诊特殊病统筹报销范围。

  5、住院报销待遇

  个结算年度内,参保人员发生政策范围规定的起付线(一级定点医疗机构400元,二级600元,三级800元,市外转诊医疗机构1100元)以上6万元以下的住院费用:市区内一级定点医疗机构报销85%,二级报销70%,三级报销68%,转泰州市外定点医疗机构报销68%。参保人员发生政策范围内6万元以上、20万元以下的住院费用,由统筹基金报销68%。同时,实行定点医疗机构医保范围内医疗费用68%的基本报销比例政策。

  未按规定转诊直接在市区内二、三级及市外定点医疗机构住院的报销比例降低10个百分点。

  6、意外伤害报销待遇

  校学生和未成年人参保后因意外伤害发生的政策范围内的门诊医疗费用在100元(含100元)以内的不予支付,100元以上部分按90%的比例予以报销,报销总额最高不超过8000元

  7、大病保险待遇

  付标准为1.5万元。个人自付的合规费用超过1.5万元以上部分的费用实行分段补偿。具体补偿标准为:1.5万元以上至10万元的部分,按60%的比例补偿;10万元以上部分的费用,按70%的比例补偿。医疗救助对象和建档立卡低收入人员大病保险起付线标准为5000元,个人自付的合规费用超过5000元以上部分的费用实行分段补偿。具体补偿标准为:5000元以上至10万元的部分,按照70%的比例补偿;10万元以上部分的费用,按80%的比例补偿。

  8、生育保险待遇

  保人员在医疗保险定点医院分娩发生的符合规定的生育的医疗费用,实行限额补助支付1500元。政策范围内住院分娩医疗费用低于限额补助标准的,按实补助;高于限额补助标准的,按限额标准补助。

  9、特药待遇

  保特殊药品,主要指治疗重大(罕见)疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵,且由国家通过谈判机制纳入医保基金支付范围的药品。这些药品多为抗肿瘤靶向药品,有明确的限定病种和适应症要求,特药全部实行“三定”管理,即定点医疗机构、定点责任医师和定点零售药店。

  符合特药使用条件的参保患者,可先到定点医院特药责任医师处填写《江苏省医疗保险特药使用申请表》,再携带社保卡、近期一寸免冠照片、相关医疗文书等材料到参保地医保经办机构审核办理《江苏省医疗保险特药待遇证》,然后持责任医师处方、特药待遇证及本人医保卡至特药定点药店购买相应特药,即可享受相应特药报销待遇。

  10.医疗救助

  基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后,政策范围内的个人自付医疗费用可享受住院医疗救助。重点救助对象中的特困供养人员、享受政府基本生活保障的孤儿符合政策范围的自付医疗费用给予全额救助;城乡最低生活保障家庭成员、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工、重点优抚对象、低收入家庭中的重度精神病患者(麻风病患者)、特困职工等困难群体符合政策范围的自付医疗费用按照85%的比例给予医疗救助;建档立卡低收入人口,低收入家庭中的大重病患者,经临时救助的大重病患者,市、市(区)总工会认定的困难职工等其他困难群体符合政策范围的自付医疗费用按照70%的比例给予医疗救助。

  ▍大泰州整理自泰州医保

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