38岁中年女子。
今年2月份开始出现腹痛,主要是剑突下疼痛(哪里是剑突?),疼痛有阵发性加剧,而且疼痛的时候伴有恶心、呕吐,呕吐物主要是胃内容物,有时候吐到胆汁都出来了。她跟我们说。
家里人说痛的厉害时,脸色苍白,冒冷汗。有时候挺吓人的。
这样的腹痛断断续续会持续2天时间,然后腹痛逐渐缓解,继而开始拉肚子,主要是粘液便,每天能拉5-10次,持续2-3天,然后所有症状消失。
几个星期后,这些症状又来了。
曾经去过当地医院,医生看了后,怀疑是胆囊炎。
因为患者说自己几年前体检做B超发现有胆囊结石。
患者本身有胆囊结石,现在剑突下疼痛,伴有呕吐,常规推测首先考虑胆囊炎,这是非常正确的思维。
可是不对。
因为医生给她查体时,虽然腹部有压痛,但没有发现明显的胆囊区叩痛,墨菲征(胆囊触痛征)也是阴性的。
如果胆囊有炎症,胆囊增大,那么当病人深吸气时,胆囊上移,如果这时候我们用力压住胆囊位置,可能会让胆囊触碰到壁层腹膜,从而引起疼痛。这就是所谓的墨菲征。
于是医生又给她做了腹部平片和B超。腹部平片的目的是为了看有没有肠梗阻,或肠穿孔,这些疾病都会引起明显腹痛。
如果肠穿孔了,那么气体会通过破口进入腹腔,这些气体会往上走,顶到膈肌,这时候做腹平片能看到膈下游离气体。
腹部、泌尿系B超能看到很多东西,比如能看到有没有胆囊结石、胆囊是否增大、有没有肾结石、输尿管结石等等,这些都是导致病人腹痛的常见原因,必须考虑到。结果只看到有少许胆囊结石,其他没什么异常。
患者有胆囊结石病史,现在B超看到胆囊结石,加上有剑突下疼痛,考虑急性胆囊炎,没什么问题。
于是给予了药物保守治疗,一些消炎利胆治疗,还用了抗生素,治疗2天,情况好转,腹痛减轻。期间痛得厉害时用过654-2(山莨菪碱,一种常用的解痉止痛药),效果不错。
回家。
没多久,上述症状又来了。这次恶心、呕吐厉害,疼痛位置不固定,好像整个上腹部都有疼痛。疼痛不很严重。还有嗳气,偶尔会有反酸。
嗯,反酸,嗳气,再加上反复的腹痛,虽然疼痛不是很有规律性,并不是所谓的饱餐后疼痛或者饥饿痛,但还是需要考虑胃部的问题啊。比如说,有没有胃溃疡可能。
于是做了胃镜,结果出来了,仅有一点慢性浅表性胃炎,其他没啥。
不是胃的问题,没有胃溃疡。
患者腹痛的原因是啥呢?
患者又开始拉肚子了,奇葩了,每次疼痛完之后,都得拉几次大便,而且都是粘液便。
医生纳闷了,该不会是肠子的问题吧。
于是做了个肠镜,看看,到底有没有结肠炎、息肉甚至是肿瘤等病变。
老天保佑,结果出来了,没有结肠肿瘤。没发现太多特殊。
但患者还是有点肚子不舒服。
那天下午,患者腹痛突然剧烈起来,脸色苍白,伴随剧烈呕吐。吓到值班医生,经过简单的对症处理后,病情稍缓解,征得家属同意,赶紧送下去做一个腹部CT,而且是平扫+增强。
做增强的目的是为了看清楚有没有腹部血管方面的异常,曾经因为有病人是血管栓导致的腹痛,发现不及时后来导致肠缺血坏死,最后病人死亡了。教训太深刻,所以医生必须警惕起来。
CT结果出来了。
1.胆囊结石并胆囊炎;
2.部分肠管壁稍微增厚;
其他没啥。没有胰腺炎,没有胆管结石,没有肾结石,没有阑尾炎,没有脾脏坏死,没有肠动脉栓塞,没有,都没有。
还是考虑胆囊炎。继续按照胆囊炎治疗吧。效果还行。
那天医生跟患者提出,要不要做手术,直接把胆囊摘了算了,很多人没有胆囊,都活得很好,不要害怕。
患者拒绝,说听到手术两个字就脚软,不行。药物保守治疗吧。
嗯,此后,又反复发作了几次,腹痛,腹泻。
实在没办法了,患者才来到广州。不是去最好的医院,而是托熟人来到我们医院。先在消化内科住了下来。
腹痛查因。这是当时我们给的入院诊断。
腹痛的原因太多了,从患者既往病史来看,慢性胆囊炎可能性最大。如果不是从上帝视角来看问题,多数医生第一眼的诊断都是跟胆道有关,因为有较多证据。
但也有不大合理的地方。
比如说,一般的胆囊炎发作都会是在饱餐、进食油腻食物后发作,出现腹胀、腹痛等等,因为胆囊的功能就是储存胆汁,一旦我们吃饭了,胆囊就会收缩,把胆汁挤出来,分泌到肠道,消化食物。
所以如果胆囊有问题,那么饱餐后发生腹痛的概率最大。
但眼前这个女病人,她的腹痛是没有规律的,无缘无故就腹痛了。
还有,如果真的是胆囊炎,按理来说我们叩击肝胆区域,或者做墨菲征,多少会有点反应才对啊,没有,她一点感觉多没有。
有点怪。
常规的腹痛原因我们多考虑了,能排除的也基本排除了。还有很多少见的原因,比如卟啉病、腹型紫癜、腹型癫痫、尿毒症等等,都有考虑。
要不请妇科看看吧,女同志万一是妇科的问题,比如什么卵巢囊肿之类的。
于是也做了个妇科B超,除了有些子宫肌瘤,其余没发现太多异常。子宫肌瘤太多人有,不像是它引起的腹痛,而且没有任何妇科症状,依据不足。
到底是啥子原因呢。
这时候尿常规结果早就回来了,一看,尿蛋白是阳性的,而且有++,2个加。入院查的血常规提示白细胞偏低了,这在以前是没有发生过的。
有问题。
患者很可能不是消化道的原因导致的腹痛、腹泻,幕后另有其人。消化科主任说。
那天查房,才发现患者的脸部有些皮疹,不仔细看,还真不会发现。患者自己说,除了脸上有,这两天胸口这里也长出一些皮疹,她有点不大好意思说。
没有人会怀疑一个皮疹的重要性。
脸上有些斑点很正常。但如果是胸口新长出皮疹,那就不正常了。
皮疹。
肾脏损伤(尿蛋白阳性)。
血白细胞还低。
这三点是以前没发现的。
凶手就要原形毕露了。
她查一套风湿免疫相关指标,主任指示。
在抽血结果没出来之前,我们再次认真看了病人,患者没有关节疼痛表现,没有光过敏,也没有典型的脸部蝶形红斑。
真的是这个病么?我们心里还是有疑惑。
但抽血结果出来后,一切几乎真相大白了。
血沉130mm/h(增快了,代表炎症活动)、抗核酸抗原抗体(ANA)阳性、抗双链DNA抗体阳性,抗Sm抗体、SSA抗体、抗SSB抗体都是阳性!
这些抗体阳性,强烈指向了这个病:系统性红斑狼疮!
如果大家看过台湾省作家痞子蔡的《第一次亲密的接触》,就会记得这个病。
赶紧请了风湿免疫科的医生过来会诊,经评估,同意系统性红斑狼疮这个疾病,而且患者有肾脏损伤,考虑是狼疮性肾炎。在他们的指导下,用了甲泼尼龙+环磷酰胺等治疗,患者病情戏剧般好转。
看来,找对原因再下药,真的是非常非常重要。
但试问,一开始真的没办法想到是这个疾病。病人不一定有很典型的表现,而且很多表现都不是病人告诉你的,需要你去观察。就好像这个脸部的皮疹,如果你不细致看,没办法发现。
另外,如果你不认识系统性红斑狼疮这个病,你也不会在意患者的脸上红斑。谁的脸上不长点疹子啊。
这个病人被诊断的关键是尿常规、血常规出了问题,兜兜转转,是在最简单的检查里面发现了问题。
再啰嗦两句:
1、系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病,病因复杂,至今未明,反正结果就是机体免疫过度反应,损伤了自己人,造成多个器官的损害,全身都可能出现损害,无一幸免。
但不是所有病人都会有所有表现,有的病人一来就是皮疹,有的一来是肾衰,有的一来是心衰,有的是关节炎表现.....如果没有火眼金睛,容易糊涂。
2、系统性红斑狼疮不能根治,但可以控制,合理治疗后可以长期缓解,不要害怕。
3、激素还是常用药,不要抵触。
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