预防心脑血管疾病的阿司匹林真的走下了神坛？（一）

长期以来，心脑血管专家建议每日摄入少量阿司匹林（50-100mg/天），用于预防缺血性心脑血管疾病发生、再发作以及其他心血管疾病的发生。

但近几年越来越多的声音认为：“长期使用阿司匹林是错误”、“阿司匹林预防心脑血管病的神话已破灭”、“阿司匹林走下了神坛”。事实真的是这样吗？

疾病预防的分级

在回答疑问之前，我们应先了解医学上对疾病预防的概念，医学上病预防分为一级预防、二级预防和三级预防。

一级预防

一级预防又称病因预防或初级预防，主要是针对致病因子（或称危险因素）采取的措施，也就是是预防疾病的发生，相当于中医的“治未病”，比如高血压是心脑血管疾病的重要危险因素，因此控制高血压就是预防心脑血管疾病的一级预防措施。

二级预防

二级预防又称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，也就是说已经有某种疾病了，对这种疾病所进行的阻止病程进展、防止蔓延或减缓发展的措施，相当于中医的“治已病”，比如已经发现有冠心病了，为预防发生心肌梗死，防止严重并发症的发生，使用阿司匹林或者降脂药物进行治疗就是二级预防。

三级预防

三级预防主要为对症治疗，主要是借助各种临床治疗方法进行治疗，相当于中医的“治大病”，比如发生了急性心肌梗死在心脏血管中植入支架就属于三级预防。

了解疾病一级预防和二级预防的概念后，就容易理解近年来对阿司匹林预防心脑血管疾病的争议所在了，也就明白部分人只知其一不知其二的所谓“阿匹林走下神坛”论断的错误所在。

阿司匹林

阿司匹林来源于植物药柳树皮。在古埃及和古希腊都有用柳树皮入药的记载，他们用柳树叶煎液，缓解伤口引起的疼痛。在古希腊时期，有人发现用柳树的枝叶研磨成粉末或者汁液，能治疗发烧。李时珍《本草纲目》中曾提到用柳树皮煮水能缓解关节病患者的疼痛。

1828年科学家成功地从柳树皮里分离提纯出其活性成分——水杨酸，从此开始了水杨酸治疗风湿的时代。但水杨酸毕竟是酸，化学性质不稳定，刺激性强，另一方面有一股强烈的酸味，因此临床使用受到了限制。

1897年德国拜尔公司的化学家霍夫曼在水杨酸的基础上合成了乙酰水杨酸——也就是阿司匹林，既改良了水杨酸的缺点，又保证了原有的疗效，阿司匹林是第一个发现的非甾体类抗炎药。

后来人们发现阿司匹林不但能减轻痛，还可以退烧。因此阿司匹林既用作退烧药，也是一种镇痛药物，与我们现在常用的布洛芬、对乙酰氨基酚是同类药物，都属于非甾体类抗炎药。随着阿司匹林研究的深入，人们发现阿司匹林还可以阻止血栓素的合成，从而减少血栓的生。因此开始用于血栓性疾病，比如治疗或者预防急性心肌梗死。一般治疗发烧缓解疼痛常用大剂量阿司匹林（300mg），而预防血栓形成只用小剂量阿司匹林（一般50-100mg/天）。

预防心脑血管疾病

阿司匹林预防心脑血管疾病早已被大量研究证实。最早1992年《柳叶刀》杂志发表的瑞典心绞痛阿司匹林试验（SAPAT）是第一个在稳定型心绞痛患者中进行的阿司匹林前瞻性研究。

2035例患者随机、双盲服用阿司匹林每天75 mg或安慰剂治疗，与对照组相比，阿司匹林组的主要结局事件心肌梗死和猝死降低34 ％，次要结局事件（血管事件、血管死亡、全因死亡率、脑卒中）的降低介于22％至32％，表明低剂量阿斯匹林对心血管事件的预防具有显著益处，其中包括显著降低了有稳定型心绞痛症状患者的首次心肌梗死发生率。

此后大量试验也进一步证实了阿司匹林预防心脑血管事件的有效性，包括ISIS-2试验、BMD、HOT、PPP、PHS及TPT试验等，因此世界上绝大多数国家心血管病指南都推荐阿司匹林作为预防缺血性心脑血管疾病的一线药物。

重点说明

这里推荐预防用药主要是指的二级预防，也就是已经发生动脉粥样硬化性心脑血管疾病（ASCVD）的患者预防心肌梗死或者脑梗死或者其他缺血性血管疾病（比如外周动脉疾病）的发生。

本文作者：山东第一医科大学第二附属医院心内科教授兼超声科主任李秀昌医生