开腹术后胃肠功能障碍 那您重视了吗

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  常规腹部手术后,胃一般需要24~48小时恢复正常蠕动,小肠一般需要5~10小时,而结肠则在术后3~5天才能达到术前的状态,少数患者则需要更长的时间(十几日甚至数十日)才能恢复胃肠道功能。近年来,快速康复(ERAS)理念在外科领域广泛传播。笔者认为,要实现快速康复,患者术后的胃肠功能恢复问题应获得外科医生更多的关注。

  术后肠麻痹概念仍存争议

  术后肠麻痹(POI)几乎发生在所有腹部手术之后,但目前尚无统一的定义。这种短暂的胃肠功能障碍的发生机制也未完全阐明。现有的研究认为主要神经调节、炎性递质、胃肠激素、麻醉和镇静药物等因素相关。其中,外科操作导致的神经反射及炎性机制,是引起POI的主要原因。

  POI的常见表现是什么呢?

  POI常表现为腹痛、腹胀,恶心、厌食,排气、排便延迟,甚至引起肠源性感染及多器官功能障碍,最终导致患者术后感染并发症发生率增加、住院时间延长、生活质量下降。美国一项全国性统计数据显示,每年由于术后肠麻痹增加的医疗支出达15亿美元以上。我国目前尚无相关数据。

  延迟性术后肠麻痹(PPOI)被认为是比POI更为持久的术后胃肠功能障碍。在2006年的一项由美国克利夫兰医学中心牵头制订的专家共识当中,对PPOI的定义为“开腹手术后第5天没有恢复正常肠道功能,腹腔镜手术术后第3天没有恢复正常肠道功能,包括不能正常进食,不能拔除胃管,或不能够恢复正常排气、排便等。”然而,对于术后究竟几天之内不能恢复胃肠道正常功能就可以被定义为POI,或者更为延长的PPOI,到目前仍存争议。

  有学者系统回顾了美国1996年至2011年腹部手术后发生POI的研究文献,并对这些文章的作者进行问卷调查。结果显示,对于手术后超出正常情况下的胃肠功能障碍,多数人同意使用延迟性术后肠麻痹(PPOI)这一定义。而术后持续多长时间可以考虑为PPOI,多数研究者认为应为术后5天。具体临床表现包括2次或以上恶心/呕吐,不能进食时间超过24小时,且24小时以上未排气,存在腹胀等症状,放射学证实有肠麻痹。

  现在的问题是什么呢?

  如今,术后肠麻痹相关概念和诊断标准的不统一也直接影响着外科医生对于患者此类问题的早预防和早干预,并发症发生后的有效治疗更是无从下手。

  外科医生应参与更多研究

  以往,由于术后肠麻痹的发生率很高,国内很多外科医生常常忽视这个问题,对其“见怪不怪”,其认知上的缺位也导致了患者无法真正地实现快速康复。由于近几年ERAS理念的不断推广,外科医生们意识到术后肠麻痹,尤其是PPOI产生的实际问题,不仅仅是患者不良的术后体验,也确实延迟了患者的出院时间,增加住院天数,甚至增加术后并发症。这就促使外科医生逐渐重视起术后肠麻痹的问题,要进行更多的数据收集和临床研究。

  出现术后肠道问题的原因是什么?

  近两年,国内外对于POI或PPOI的研究也取得了一些成绩。在病因学方面,研究证实,POI或PPOI的发生可能与炎症细胞激活、自主神经功能障碍、肠阿片受体激动、电解质紊乱等相关,其中肠壁水肿是值得关注的方向之一。但是,相关定义和诊断标准的统一仍需要大量的研究数据做支持。这对国内的临床医生而言是很好的研究切入点和机遇。到底是以胃肠道功能恢复时间长短来定义POI和PPOI,还是以再次置胃管来确定PPOI,这些都是值得探讨的问题。

  研究PPOI发生的相关预测模型是另一个很好的研究方向。

  笔者目前参与了一项由首都医科大学附属北京友谊医院张忠涛教授牵头的PPOI多中心、前瞻性的大型登记研究。研究显示,围手术期可能影响PPOI的因素主要包括:

  1.患者一般情况,如年龄、性别、种族、BMI、吸烟史。

  2.既往史,如是否二次手术、基础疾病、用药史。

  3.麻醉情况,如ASA评分、麻醉方式、所用麻醉药物、肠道准备。

  4.术中情况,如失血量、晶体胶体红细胞输注、用药情况。

  5.手术方式,如是否为开腹、手术类型、手术时间、手术切口长度。

  6.术后恢复情况,如术后第一天下床运动、排气排便、静脉输注液体量、静脉输注药物、镇痛方式等。

  7.实验室检查情况,如血红蛋白、白蛋白、白细胞计数、肌酐、血糖、电解质等。

  准确的风险预测模型的建立,将有助于早期预防措施的实施及临床评价新的治疗策略。

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