20种重点监控药品为何被调出新医保目录，熊胆粉为何被纳入

新版医保目录公布，几家欢喜几家愁。
8月20日，国家医疗保障局、人力资源社会保障部印发《关于印发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>的通知》，正式公布了国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险常规准入部分的药品名单。
新版医保目录有增有减，一共调出150种药品，其中，国家卫健委此前公布的第一批、共计20个国家重点监控合理用药药品，全部被调出医保目录。
上述20种国家重点监控合理用药药品被调出，并未超出业界预期，目前国家在整治滥用辅助用药方面已经下了重拳。
备受争议的辅助用药
今年7月1日，国家卫健委发布《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知》，神经节苷脂、脑苷肌肽、奥拉西坦、小牛血清去蛋白、前列地尔、复合辅酶、鼠神经生长因子等20种药品被列入国家重点监控目录清单。
从药品类型来看，上述20种药品以生物制品和化药为主，用于神经系统、消化系统和循环系统等方面的治疗，其中神经系统疾病治疗药物11个，占比50%以上。
上海一家三甲医院的医生告诉澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者，上述清单中的药品适应症也较为宽泛，这类药本身的作用不在于治病，更多在于帮助提升治疗的效果，或者增强病人的体质。
“比如有关脑部疾病的很多医生会用到脑苷肌肽、神经节苷脂这一类的药，作用是营养神经。”上述医生向澎湃新闻记者指出，“实际上我认为很多都属于可用可不用，但大家都在用，就成了一种惯例。”
上述20款药品，都属于有助于增加主要治疗药物的作用，或有助于疾病(功能紊乱)预防、辅助治疗的药物，也就是临床上常说的辅助用药。
第一批国家重点监控合理用药药品的诞生背景，是国家卫健委发布的《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》。
2018年12月，国家卫健委发布上述通知，要求自二级以上医疗机构每家须上报不少于20个辅助用药品种，经各省汇总后，于当年12月31日前上报国家卫健委，统一由国家卫健委制订全国辅助用药目录并对外公布。
除此之外，部分药物的副作用依然存在争议。
今年内就有媒体报道，有患者使用了“复方脑肽节苷脂注射液”之后瘫痪，并且这样的事件不是孤例。
2016年11月，原国家食品药品监督管理总局（CFDA）发布了《关于修订单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂说明书的公告》，其中在说明书中增加警示语：“国内外药品上市后监测中发现可能与使用神经节苷脂产品相关的急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（又称吉兰-巴雷综合征）病例。若患者在用药期间（一般在用药后5—10天内）出现持物不能、四肢无力、弛缓性瘫痪等症状，应立即就诊。”
据辅助与重点监控用药数据库统计显示，2015年至2017年12月，注射用复合辅酶、转化糖电解质注射液等4个药品被通报频次超过20次。
巨大的市场
之所以上述20个药品会被国家医保局移除医保目录，与它们占用了大量的医保资金有关。
另一位上海三甲医院的医生向澎湃新闻记者指出，因为适应症广泛，临床上使用较随意，因此部分辅助用药在医院的用量非常大。不少品种的单价还不低，比如神经节苷脂20mg价格动辄百元，给医保资金造成了巨大的浪费。
原北京和睦家医院药剂师、问药网创始人冀连梅就指出，这类辅助用药是医院里的“吃钱老虎”，国家重点监控相当于“将老虎装进了笼子”。
中国医药工业信息中心数据库显示，第一批国家重点监控合理用药药品在国内样本医院的销售总额已达146亿元。其中，最高的奥拉西坦，年度销售额为14.9亿元；最低的小牛血去蛋白提取物，年度销售额为1.9亿元。20个药品平均年度销售额为7.3亿元。
上述数据仅仅是样本医院的销售额，在2016年国内等级医院生物制品销售额榜单中，光前五名中就有四个属于重点监控药品。其中，单唾液酸四己糖神经节苷脂钠更是以年销售100亿登顶榜首，小牛血去蛋白提取物位列第三，销售总额接近70亿元。胸腺五肽和复合辅酶的销售额也都超过了50亿元。
业界普遍认为，20个重点监控药物被移出医保，对市场将造成巨大的冲击。
从批准文号数量和生产企业数量来看，脑蛋白水解物、胸腺五肽的批准文号数量多达126件和107件，生产企业数量分别为58个和72个。
对于生产企业来说，此次调整对它们的业绩也会造成重创，因为一些药品为企业业绩支柱。比如，丹参川穹嗪是步长制药（603858）的明星产品，年销售额达到40亿元，双鹭药业（002038）的注射用复合辅酶为该公司的核心产品，在2018年以前占据双鹭药业总营收的一半以上；核糖核酸是吉林敖东（000623）的独家品种，占这一市场份额的99%。
中药注射剂继续受限
除了重点监控药物被移出，新版医保目录对于中药注射剂的限制进一步收紧。
与第四版医保目录相比，部分中药注射剂被直接调出医保目录。比如生脉注射液、三七皂苷注射制剂、银杏叶注射制剂等。
另一方面，还在医保中的中药注射剂被限制的范围扩大，被限品种从26个增至45个。不少品种被限于二级以上医疗机构才能使用，适应症方面也有各种要求，偏向于重症才能使用，这些品种包括血塞通注射液、血栓通注射液、黄芪注射液、舒血宁注射液、益母草注射液等。
众所周知，中药注射剂的滥用在三四线城市的小医院更为普遍，二级以上医疗机构的限制将大大缩小这部分品种的市场。
熊胆粉竟位列医保目录？
新版医保目录相比往年在中药饮片方面，有一个重要的调整，即从排除法变为准入法。今年的医保目录中纳入了892个中药饮片品种。
国家医疗保障局医药服务管理司司长熊先军介绍，中药饮片由排除法改准入法，是为了使饮片保障范围更加明确、精准，使纳入支付范围的饮片都符合基本医保“保基本”的功能定位。同时在一定程度上使不同地区的保障范围相对统一，提升保障政策公平性。
澎湃新闻记者注意到，在新版医保目录中药饮片清单的最后特别注明，不得纳入基金支付范围的中药饮片品种包括“各种动物脏器(鸡内金除外)和胎、鞭、尾、筋、骨”。
澎湃新闻记者同时发现，在被纳入的892个中药饮片品种中，熊胆粉赫然在列。
但同时，新版目录在熊胆粉品种后面进行了特殊标注。有此类标注的中药饮片单独使用时不予支付，且全部由这些饮片组成的处方也不予支付。
第四版的医保目录采用排除法，在禁止报销的清单中，并未提及熊胆粉，换言之，此前熊胆粉也属于可以医保报销的范畴。
同时，第四版医保目录备注中对一些珍稀中药材的来源进行了明确，包括中药饮片中的牛黄必须为人工牛黄，麝香也是指人工麝香等。
但对于熊胆的来源并没有规定。据此前的媒体报道，有企业正在研制人工熊胆粉的制备方法，但截至目前并未有成熟的技术出炉。