思考：医疗腐败的“毒瘤”能被医改根治吗？

来源：财经杂志

尽快改革容易滋生腐败的政策，特别是尽快废除药品、卫材等集中招标采购制度，建立公开透明的交易平台，找到政府自己应有的位置。

医疗腐败的“毒瘤”能被医改根治吗

（长期以来，中国医疗收费都是按照服务项目来收取，实际上是鼓励多检查多服务，也助长“过度医疗”。）

徐毓才/文

医疗深入地浸润在每一个人的生活里，不管是高官富豪，还是普通民众。医疗活动中的任何瑕疵和污点，自然而然搁进了万千大众的眼睛里，而医药卫生行业的腐败更容易冲击社会公众的心理底线。

多少年来，医疗行业红包、回扣等腐败问题，虽不断经受社会道德与良知的拷问，却仍在反复腐蚀这个行业的肌体。

中共十八大之后，医疗反腐和其他领域反腐一样，一次又一次掀起新高潮，一批公立医院的正副院长、主任们倒在反腐路上。

若要根治医疗腐败这个“毒瘤”就必须深化医改，加强制度建设。而深化改革，首先要弄清楚改什么、怎么改。

医疗反腐与院长腐败

中央铁腕治腐下，既有三级甲等医院负责人，也有基层卫生院院长身陷囹圄。据公开消息，仅2017年9月，全国又有64名公立医院（卫生院）的正副院长和主任们倒在了反贪腐道路上。

这从侧面反映出医药卫生行业腐败的一些特点：以受贿多见；腐败蔓延且多为塌方式。案件不但发生在医药卫生行政部门，还发生在医疗卫生机构，如疾控机构、医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等。发生在药品、卫材、器械、设备招标采购、使用等各个环节。一旦案发，会涉及很多单位和人员；医疗腐败影响较为恶劣。

医疗腐败案中，“双百院长”比较典型。据最高检通报，“双百院长”王天朝在2005年至2014年间，利用职务之便，为他人在医院基础工程建设、医疗设备采购、医生岗位调整等方面谋取利益，多次收受他人财物。

与王天朝类似，不少公立医院院长，栽倒的“地方”基本相同，常见的是医药药品、设备、卫材等物资购销领域。

业内人士都知道，在新医改未实行省级药品集中招标前，基层卫生院和村卫生室的药品都是医院去“药品交易市场”采购，往往单位领导、财务、药剂、医生等参加，集体议价，直接采购。对于大市场与当地市场的差价通过虚开发票的方式“变出”差价作为集体收入，用于弥补员工工资、员工福利，但更多的用于卫生院基础设施建设。虽然不符合财务管理制度，但没有直接给医生“回扣”，因此也不存在不当利益刺激下的“滥用药”。

新医改之后，实行省级药品集中招标采购，统一规定企业配送，不允许医疗机构自主选择供货企业。且规定所有公立医疗机构必须统一执行，不准私自标外采购，不准“二次议价”。这彻底颠覆了基层医疗机构的药品采购模式。

据了解，此举希望集中增加议价博弈能力，尽可能降低价格，但实际结果并不如设想。

一方面集中招标采购需要较长的过程，而市场变化并不随人愿，因此出现公布的招标结果价格过低或过高，很难满足临床需要。而价格虚高就可能给回扣留下空间。

在新模式下，药品生产企业为了药品销量上去，就利用回扣或变相回扣等办法。而且很多药品，生产企业不仅一家，由此出现越是利润空间大的，销量越好。这导致药品回扣腐败迅速蔓延到基层，这就是院长受贿的主要原因。

为什么会这样？最根本的是，中国公立医院院长权力大，却缺乏监督。有些院长仅凭一句话、一个暗示，就能决定药品、设备采购的中标单位以及医院工作人员职务的调整。但对院长的权力监督乏力。主客观因素决定了上级监督不力，能够监督的，则没有话语权，同事及下级监督无力。尽管多年来医药购销和医疗服务行业的腐败被纪律检查部门列为重点查处领域，但主动查处的较少。

这需要反思两个制度性问题：一是任命制，当院长没有明确的选任标准，没有任期时间、任期目标，以及什么情况下可以辞退解职等职业化规定；二是院长负责制，实际上把院长的权力放在了谁也不能制约的地步。

从改什么反思治理

医疗领域的腐败集中在基础设施建设、人事调配、医药购销（包括药品、设备、卫材等物资采购）等。看起来表现在个别手握重权的人身上，但根本上还是体制机制问题。

根治医疗腐败这个“毒瘤”必须深化医改，加强制度建设。而深化改革，首要弄清楚改什么、怎么改，这涉及与医疗腐败关系最密切的两个制度。

第一，药品集中招标采购行不行？

国务院医改专家咨询委员会委员李玲曾指出“招标实际上是虚标”，可能解决不了药价虚高问题。中国医药企业管理协会会长于明德也承认，招标不是没限制，它一直在限制，但是限制不住。

据漳州医药购销腐败案涉案人员交代，药品从生产到患者手中，要经历四关：通过招投标程序进入省一级药品集中采购目录，再进入地市一级卫生管理部门的药品目录，医院采购药品，到科室内医生诊疗过程中开具这些药品。为了过招标这第一关，必须对组织招投标人员行贿，并通过围标、串标等手段确保中标。为了能以理想的价格中标，给攻破以后三关留足费用，必须下大注。

政府积极推行药品集中招标采购，本希望增强博弈能力，设计上层层把关，现实中却是层层吃手。

回扣的核心是价格有虚头。因此，在药品集中招标采购中，普遍采用“唯低价是取”的办法。这导致很多价格低廉的救命药出现短缺，造成药品采购只顾价格、不顾质量。政府集采部门挖空心思，又创造出“双信封、量价挂钩、单一货源”，还是解决药品价格虚高问题。

“双信封”招标制度，即药品企业分别编制技术标书和商务标书，两个“信封”同时投标，只有满足技术标要求的企业才能进入商务标评审。商务标评审在技术标入围的基础上，报价最低者为拟中标药品。“双信封”招标方式在保证药品质量的同时，实现了最低价格中标。而技术标未能入围的药品，即使价格再低，也不能中标。“量价挂钩”是采购量与价格挂钩，即通常市场交易中量大价低，薄利多销。而单一货源是指只能从唯一供应商处采购。

有医改专家认为，药品采购腐败出在“以药养医”，而“双信封、量价挂钩、单一货源”，是比较有效挤出水分的方法。

事实上是价低的死了，价高的更高，招标后价格上涨，开始“限量供应”，过一段时间没货，结果是基层没药可用，病人上转，基层医疗机构住院楼空，腐败现象蔓延。

第二，院长负责制还要不要？

院长负责制是中国医院现行领导体制的一个重要组成部分，对此制度反思直接关系医药卫生体制改革的成败。

医院由院长负责，古今中外，概莫能外。我们需要反思的是，在院长负责制的领导体制下，院长到底该负什么责、负多大的责、为谁负责、如何负责？由于这几个核心问题没有弄清楚，如今出现了该负责的不负责，不该负责的以“院长负责制”为幌子变成了“独揽大权”，随之出现严重的腐败。

医保支付改革或是治本之策

新医改做到现在，三明医改广为人知。然而，三明医改对于遏制医疗腐败的作用，公众不一定都清楚。

这里面有几个互相联系成为一体的逻辑，一是在省级药品集中招标采购的基础上实行以市（三明市）为单位“限价采购”，实际上突破了“不准二次议价”的规定，通过“二次议价”和“重点药品监控”进一步挤压药品价格水分；二是同步大幅度、小步快跑调整医疗服务价格，解决了取消药品加成后医疗机构收入下降问题，也给实行医生、医技人员、全员年薪制留足空间；三是积极推进医生、医技人员、院长年薪制，实现全员年薪制，以年薪制探索建立符合医疗卫生行业特点的薪酬体系的办法，才是遏制医疗腐败、斩断医务人员收受回扣的根本措施之一。

然而，解决院长腐败问题，最根本的是去行政化。行政化管理导致医院价值错位、社会功能缺失、没有创新动力，以病人为中心模式难以建立，医患关系紧张，极大阻碍医院的改革发展。

当然，医院去行政化不是取消院长行政职务那么简单，但是关键的第一步。三明经验从建立符合医疗卫生行业特点的薪酬体系入手，建立大部分医务人员获得基本公平合理阳光收入的制度框架，然而没能彻底解决院长腐败问题。

要使院长不能腐不想腐，还需加快建立现代医院管理制度，在三个层面取得突破：宏观层面，改革管理体制和运行机制，下放权力，赋予公立医院自主管理权；中观层面，建立法人治理制度，所有权与经营权分离，明确院长的职责、权力和待遇；微观层面，完善医院内部管理制度包括人事、收入分配、财务管理、信息管理等制度，建立以公益性质和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系，确保公立医院运营的高效率和效益。

唯有这样，院长的权力边界清晰，监管就不仅限于纪检监察部门一家，变人管人为制度管人。

为解决医药购销领域的商业贿赂问题，政府不可谓不卖力。新医改以来，先后采取药品省级政府集中招标采购、零差价、禁止二次议价、单一货源承诺等，同时继续坚持严打回扣等商业贿赂行为和收支两条线。结果不但没有遏制腐败，反而蔓延。

那么，什么才是遏制医药购销领域腐败的治本之法？也许医保支付制度才是。

中国当下的医保支付制度在医疗机构和医务人员看来，就是花别人（国家）的钱办别人（病人）的事，既不讲节约也不讲效果，且由于医务人员薪酬与付出严重不相符、商业贿赂普遍存在，一些手握大权的人自然会为一己私利铤而走险。医疗机构则由于政府投入不足，各项管制如取消药品加成后，医院运营困难，对医药购销领域商业贿赂睁一只眼闭一只眼。如果这种思路不改变，腐败或难以根除。

如今，实施医疗保险支付制度改革就是解决花谁钱办谁事的问题。2017年8月，国务院办公厅发文，确立了按病种付费为主的多元复合支付方式，提出医保基金预算总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。

长期以来，中国医疗收费都是按照服务项目来收取，实际上是鼓励多检查多服务，也助长“过度医疗”。如今进行支付制度改革，改为按病种付费，替代按项目累计收费方式，与按项目累计模式相比，按病种付费最大的好处是倒逼医院和医生从以往过度诊疗的扭曲状态向正常状态回归。

为什么说支付方式改革是治理腐败的治本之法？因为这种付费模式与总额控制结合起来，实际上将“花别人钱办别人事”改为“花自己钱办自己事”，从根本上扭转医疗机构和医务人员观念。

废除采购招标制

医疗卫生领域的腐败与社会大环境有着不可分割的联系。治理之，必须与大环境净化同步进行。且基础设施建设领域、人事调配领域、医疗设备等物资采购领域发生的腐败，并不是医疗卫生系统独有，而应多从相关领域的制度体系建设方面反思。

有一点值得思考，手握重权的各级卫生行政部门官员、公立医院院长、副院长、科主任、医生频频陷入腐败旋涡难以自拔时，公立医院却少有护士受贿，民营医院少有医生受贿，还有为什么去医药超市购物没有人对价格产生怀疑？

想清楚这三个问题，也许可以找到解决医药购销领域商业贿赂的办法。公立医院少有护士受贿，是因为护士没有采购使用权。民营医院少有医生受贿，因为采购是老板花自己钱办自己的事。不怀疑超市物品价格，因为超市明码标价，在一个公开透明的平台上自由交易，消费者自由选择。

基于此，笔者认为，要尽快改革容易滋生腐败的政策，特别是尽快废除药品、卫材等集中招标采购制度，建立公开透明的交易平台，找到政府自己应有的位置。实践已经证明，药品、卫材集中招标采购并不是一个好办法，既不能真正降低价格，也不利于医药购销领域商业贿赂的治理，必须尽早废除。

那么，废除原有制度，医疗机构药品卫材采购怎么办，是否还回到过去自由采购的老路？

笔者认为不是，可以建立全国统一的药品、卫材、医疗器械交易平台，以省为单位监管。在这个面向社会、企业、医疗机构进行不同层级授权的平台上，药品、卫材、医疗器械生产企业可以将自己生产的合格产品直接挂网交易，药监部门对产品质量进行跟踪和入网审查，确保质量关；价格主管部门对异动产品价格进行抽查，按照《价格法》进行监管，医疗机构按照卫生行政部门有关规定自由进行议价采购使用。

医疗保险管理部门参考平台价格确定医保支付价，医疗机构采购的药品，凡是低于医保支付价的，算医疗机构合法收入；高于医保支付价的，必须与患方签订协议，按照协议支付。国家有关部门对交易过程中的商业贿赂行为严厉依法打击，如此才能铲除医疗行业腐败的根源。