腰椎滑脱疼痛难忍，微创技术无微不治—脊柱外科专家钱列科普系列

专家简介：钱列，骨科学博士，上海交通大学医学院附属仁济医院脊柱外科行政副主任。

脊柱滑脱通常指某节椎体向前或向后移位，常见于腰椎，发生于腰椎的脊柱滑脱又被称为腰椎滑脱，在我国腰椎滑脱症是骨科的常见病之一。人的脊柱是由一节一节的脊椎排列堆积形成的，但在某些先天或后天的因素下，其中一个腰椎的椎体相对于邻近的腰椎向前滑移，即为腰椎滑脱，最常见的滑脱类型为上腰椎向前滑脱。

腰椎滑脱发生的原因主要包括：

1.先天性滑脱：先天峡部发育不良，不能支持身体上部的重力，多伴L5S1脊柱裂。

2.峡部性滑脱：椎体后部结构基本正常，由峡部异常导致的滑脱。分为两型：a 峡部分离：先天峡部不连或峡部疲劳骨折；b 峡部仅仅拉长而没有断裂，仍保持连续性。

3.退行性滑脱：由椎间盘退变引起，多见于中老年人。

4.创伤后滑脱：严重急性损伤骨性部区，常伴椎弓根骨折。

5.病理性滑脱：继发于全身性疾病，导致小关节面骨折或拉长。

6.医源性滑脱：多见于外科手术治疗后，由广泛椎板及小关节切除减压引起。

临床上以椎弓峡部性和退行性变多见。

在临床表现上，并非所有的腰椎滑脱都有症状，且不同患者表现出的临床症状及轻重均可不一。腰椎滑脱后，引起脊柱不稳定，常导致背部疼痛，一般这种疼痛是间歇性的；此外，腰椎滑脱以后，腰背部的肌肉会承担更多的力量，久而久之造成腰背部的肌肉无力或者出现慢性的腰肌劳损等软组织问题，导致患者腰痛。一开始疼痛程度常较轻，往往在劳累后加剧，为间歇性，以后则呈持续性，甚至严重影响正常生活，甚至休息也不能缓解。由于峡部断裂处的纤维结缔组织或增生骨痂可压迫神经根，滑脱时神经根受牵拉，常累积坐骨神经，表现为下肢放射痛和麻木。腰椎的滑脱也会导致椎管的狭窄，常出现神经受压症状和间歇性跛行。滑脱严重时，马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。

腰椎滑脱的分级国内常用的是Meyerding分级，即将下位椎体上缘分为4等份，根据椎体相对下位椎体向前滑移的程度分为I-Ⅳ度。

I：指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者。

Ⅱ：超过1/4，但不超过2/4者。

Ⅲ：超过2/4，但不超过3/4者。

Ⅳ：超过椎体矢状径的3/4者。

腰椎滑脱严重者疼痛难忍，往往给患者生活带来严重的影响，那么该如何治疗呢？

临床上对症状较轻的患者常采用保守治疗：卧床休息、应用非甾体抗炎药、牵引、支具保护等，可有效缓解症状。但对于（1）无或有症状；滑脱Ⅱ度以上；处于生长发育期的青少年，特别是出现神经压迫症状的患者（2）进行性滑脱者（3）非手术治疗无法矫正脊柱畸形和步态明显异常者（4）非手术治疗不能缓解疼痛者（5）下肢出现神经症状或马尾压迫综合征者，临床上主要采用手术治疗的方式。手术治疗根据手术方法不同可分为传统手术和微创手术，随着微创理念的不断发展，越来越多的临床大夫倾向于进行微创手术治疗。

滑脱的手术原则为：减压、复位、融合和稳定脊柱。手术目的是解除病人症状，故术前要准确判断好症状来源的原因，部位和范围，术中在减压、固定、融合等几个步骤中有所侧重，再结合相关的影像学检查制定出一个合理的手术方案。

减压：腰椎滑脱对神经的压迫往往是产生症状的主要原因，因此减压是改善症状的主要手段。微创减压术就是通过小切口或椎间孔镜等微创的方式，将压迫神经的组织、多余的韧带，甚至是突出的椎间盘给切除，使得椎管空间恢复正常，不再压迫神经，从而达到减压的目的。以往主要采用的减压方法是较大面积去除椎板，甚至有人主张需同时切除上下关节突，彻底松解受压的神经根。但这种大面积的切除方法使得脊柱中、后方的结构难以维持完整性，腰椎进一步出现失稳的状况。但微创手术对周围正常的组织结构损伤小，神经组织受到保护，术后疤痕小，腰背部的肌肉组织基本不受到损害，具有较多的优点。

复位：微创腰椎滑脱复位术是用相关脊柱器械对滑脱的椎体进行复位的一种技术，也可切除椎间盘使复位更加容易。手术中应当在充分减压的基础上进行复位，减压后神经无压迫、椎间结构松弛，使复位更加简单。目前主流观点认为，通过腰椎滑脱复位术进行复位，可以重建腰椎和神经根的正常解剖位置，这对于患者而言无疑是个好消息。然而，由于长期的腰椎滑脱，通常患者腰椎部位的周围结构也会发生相应的变化，它具有抵抗牵引和保持腰椎滑脱的内在应力，因此不主张应用扩大手术来完成解剖复位。通常情况下，强迫复位不仅难以完全将滑脱的腰椎复位，而且还会破坏身体所适应的解剖关系，容易导致术后神经根紧张等并发症。

固定：微创固定方法常用的为经皮椎弓根内固定术：1.患者全麻后取俯卧位。

2. 透视确定穿刺点，每个皮肤切口1.5cm，拧入穿刺钉，穿刺钉前缘距离椎体前缘1/4个椎体。3.放入导丝，沿导丝拧入螺钉。4.放置连接棒，提拉，复位后，锁紧螺帽。5.沿螺钉切口植骨。6.清洗干净各切口后用绣皮的缝合方法（即美容缝合）缝合各处切口，用免缝合贴贴合切口，术后不需要拆线。坚强的内固定不但有助于防止畸形进展，提高早、中期临床疗效；还能增加椎管融合率，提高手术疗效。经皮固定的微创手术也具有美观、创伤小、并发症少等优点。

融合：对腰椎滑脱的外科治疗中，手术的根本目的就是实现融合。以往采用的椎间融合术中，剥离的组织涉及很大范围，肌肉长时间受到外力作用，所以很容易发生软组织受损的情况，术后患者如果出现后腰力量的损失后慢性腰痛，多数是因为椎体周围肌肉组织的作用而导致的。按照手术入路分，可将微创腰椎间融合术分为前路（ALIF）、后路（PLIF）、经腰椎椎间孔（TLIF）、经皮经骶前轴向腰椎椎间融合（AxiaLIF)和极外侧入路椎间融合（XLIF）等。融合的基本原理是用一些同种异体骨或者成品的人工骨头，将滑脱上下两节椎体固定融合在一起，提高脊柱的稳定性，这是保证手术长远效果的重要步骤。微创手术相比于开放手术，有其独特优点，以微创ALIF为例，微创ALIF使得患者能够维持腰椎后结构的稳定性，避免手术中血液的大量损失，术后基本不形成椎管内瘢痕，并且，椎间盘的遗留组织十分少，融合效果较为理想，术后患者容易达到正常的椎间高度，维持生理弯曲。因此微创融合在临床上的应用也较为广泛。

总体来说，腰椎滑脱的微创手术在具体实施时，主要利用内镜或小切口的方式，进行神经减压、椎体复位、椎体的固定和植骨融合，对不同的患者，也会根据患者病情的不同，对减压、复位、固定、融合四者的所占比例进行一个取舍，能最大程度的提高疗效和减轻对周围肌肉神经组织的损害。但对于重度，如Ⅱ度以上的患者，就不适合进行微创手术了，对于这种情况，手术需要广泛地暴露出滑脱的腰椎节段，把周围的肌肉等软组织剥开，把滑脱的椎体复位，才能取得良好的手术效果。但不可否认的是，微创手术作为一种治疗方法，在腰椎滑脱的治疗中仍具有非常重要的意义，在临床上的应用也将越来越广泛。