广州市医疗保障局等四部门印发关于广州市长期护理保险试行办法的通知

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  穗医保规字〔2019〕8号

  各区财政局、民政局、卫生健康局,各有关单位:

  现将修订后的《广州市长期护理保险试行办法》印发给你们,请遵照执行。执行过程中若发现问题,请及时向市医疗保障局反映。

  广州市医疗保障局

  广州市财政局

  广州市民政局

  广州市卫生健康委员会

  2019年7月22日

  广州市长期护理保险试行办法

  第一条为健全本市社会保障制度体系,保障失能人员基本护理需求,根据《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号)和《广州市人民政府办公厅关于开展长期护理保险制度试点工作的意见》(穗府办函〔2017〕67号),结合本市实际,制定本办法。

  第二条本办法适用于本市行政区域内的长期护理保险参保筹资、管理及经办服务等活动。

  第三条市医疗保障行政部门主管本市长期护理保险工作,负责组织实施本办法。

  市医疗保险经办机构负责本市长期护理保险的经办服务工作,负责本办法涉及的长期护理需求的鉴定评估(以下简称长护评估)工作。

  市财政部门,市(区)民政、卫生健康部门按照各自职能开展相关工作。

  第四条本市职工社会医疗保险参保人员同时参加长期护理保险。

  第五条长期护理保险基金从职工社会医疗保险统筹基金划拨,纳入社保基金预算管理。

  长期护理保险收支需求列入职工社会医疗保险基金收支预算,并由职工社会医疗保险基金专户划入长期护理保险基金专户。

  第六条参加职工社会医疗保险并正常享受职工社会医疗保险待遇的参保人员(以下简称参保人员),由市医疗保险经办机构为其建立长期护理保险参保关系。

  参保人员应使用广州市社会保障卡或广州市医疗保险卡作为享受长期护理保险待遇及办理相关业务的凭证(以下统称参保凭证)。

  第七条参保人员因年老、疾病、伤残等原因,生活完全不能自理已达或预期将达六个月以上,病情基本稳定且符合以下条件的,可申请评估,经长护评估后按以下规定享受长期护理保险待遇:

  (一)参保人员按日常生活活动能力评定量表(附件1)评分,符合以下情形之一的,可享受基本生活照料待遇:

  1.参保人员日常生活活动能力评定不高于40分(含40分);

  2.经本市二级以上(含二级)社会医疗保险定点医疗机构中的精神专科医院或综合性医院神经内科诊断为痴呆症(中、重度),且参保人员日常生活活动能力评定不高于60分(含60分)。

  (二)参保人员达到第(一)项标准,且符合以下情形之一的,可享受医疗护理待遇:

  1.长期保留气管套管、胃管、胆道等外引流管、造瘘管、尿管、深静脉置管等管道,需定期处理的;

  2.疾病、外伤等导致的瘫痪(至少一侧下肢肌力为0-3级)或非肢体瘫的中重度运动障碍,需长期医疗护理的;

  3.植物状态或患有终末期恶性肿瘤(呈恶病质状态)等慢性疾病,需长期医疗护理的;

  4.经长护评估认定的其他符合享受医疗护理待遇的情况。

  第八条长护评估按以下程序办理:

  (一)提出申请。参保人员在长期护理保险协议定点服务机构(以下简称长护定点机构)办理登记入住或建床(含居家建床)手续后,可由参保人员或其亲属、代理人出示参保人员的参保凭证,向长护定点机构提出申请,并提交《广州市长期护理需求评估申请表》、失能或失智相关的疾病诊断证明等病历材料。

  (二)机构初评。长护定点机构核对申请表信息、参保信息及申请项目,安排医疗或护理人员组成评估小组对申请人日常生活活动能力进行初步评估。经初评基本符合享受待遇条件的,将相关信息录入信息系统,每月定期向市医疗保险经办机构申报。经初评不符合条件的,长护定点机构应告知申请人或其亲属、代理人。

  (三)现场评估。市医疗保险经办机构应及时组织评估专家对机构初评基本符合条件的申请人进行现场评估,由评估专家按照本办法第七条的有关标准提出鉴定评估意见。组织评估的工作人员应核查申请人的参保凭证,核实申请人的身份。

  (四)结果公示。市医疗保险经办机构将长护评估结果在市医疗保障行政部门网站及申请人所在的长护定点机构内公示,公示期7日。在公示期内,申请人或长护定点机构等对评估结果有异议的,可向市医疗保险经办机构提出书面复核申请。

  (五)结果告知。经公示无异议的,由市医疗保险经办机构自长护定点机构网上申报之日起30个工作日内将长护评估结果通知长护定点机构及申请人。

  (六)复查评估。申请人自收到长护评估结果之日起15日内有异议的,可以通过原申请渠道申请复查评估。复查评估的程序及期限等按照前款有关规定执行。

  第九条长护评估结果符合享受待遇条件的,自评估结果出具次日起生效,有效期为一年。参保人员应在有效期届满前60日内按照原申请途径重新提出长护评估申请,经长护评估符合第七条的规定的,有效期重新计算。

  第十条参保人员有下列情形之一的,不予受理或不予长护评估:

  (一)患有急需治疗的各种危重疾病,病情不稳定的;

  (二)患有重度精神类疾病的;

  (三)距上次不通过长护评估结果作出之日起不足半年,且参保人员病情及日常生活活动能力无明显变化的。

  第十一条经长护评估后享受长期护理保险基本生活照料待遇的参保人员,在长护评估结果有效期内需增加医疗护理待遇的,按照本办法第八条第(一)、(二)、(三)项规定执行。

  经长护评估后享受长期护理保险医疗护理待遇的参保人员,在长护评估结果有效期内需调整医疗护理项目的,由长护定点机构调整。

  第十二条正常享受职工社会医疗保险待遇且已在长护定点机构办理登记入住或建床手续的参保人员,经长护评估通过的,在长护评估结果有效期内在本市行政区域可享受相应的长期护理保险待遇。

  在长护评估结果有效期内,享受长期护理保险待遇的起止时间与享受职工社会医疗保险待遇的起止时间保持一致。

  职工社会医疗保险暂停参保或终止参保的,不享受长期护理保险待遇。

  职工社会医疗保险新参保、暂停参保后重新参保以及欠缴后按规定补缴社会医疗保险费的,自享受社会医疗保险待遇起,同时开始享受长期护理保险待遇。

  第十三条市医疗保险经办机构定期对享受长期护理保险待遇的参保人员(以下简称长护享受人员)身份信息、日常生活活动能力等进行监督检查,必要时组织现场核查或委托第三方机构进行现场核查。经现场核查发现与长护评估结果不一致的,市医疗保险经办机构应重新组织长护评估。

  第十四条长护享受人员接受长护定点机构提供的护理服务,发生的床位费、鉴定评估费以及服务项目范围内的基本生活照料费、医疗护理费等符合规定的费用纳入长期护理保险基金支付范围。

  长期护理保险基金不支付下列费用:

  (一)应当从社会医疗保险、工伤保险、生育保险等其他社会保险支付的费用;

  (二)应当由第三人依法负担的费用;

  (四)超出长期护理保险支付范围的费用;

  (五)法律法规规定的其他不予支付的费用。

  第十五条属于长期护理保险基金支付范围和支付标准以内的基本生活照料费用及经核定的医疗护理费用,不设起付线,由长期护理保险基金按以下规定支付:

  (一)入住长护定点机构享受长期护理保险的(以下简称机构护理),按75%的比例支付;居家建床接受长护定点机构服务的(以下简称居家护理),按90%的比例支付。

  (二)对基本生活照料费用按相应的支付比例支付,纳入支付范围的费用限额标准为:机构护理不高于每人每天120元(包括床位费,不高于每人每天35元),居家护理不高于每人每天115元。

  (三)对经核定的医疗护理费用按项目及相应支付比例支付,基金最高支付限额为每人每月1000元。

  第十六条长期护理保险服务项目分为基本生活照料服务和医疗护理服务两大类别,具体项目按《广州市长期护理保险基本生活照料服务项目》(附件2)、《广州市长期护理保险医疗护理服务项目》(附件3)执行。

  长护定点机构为长护享受人员提供《广州市长期护理保险医疗护理服务项目》所列的医疗护理服务,由市医疗保险经办机构按照本市基本医疗服务价格与长护定点机构结算。

  第十七条长护享受人员出现下列情形之一的,长护定点机构应及时办理长期护理保险待遇终止手续:

  (一)参保人员死亡的;

  (二)自理能力好转,经重新评估不符合本办法第七条标准的;

  (三)长护评估结果有效期届满但未按规定申请评估的;

  长护享受人员入住医院并开始享受其他社会保险待遇时,长护定点机构应及时办理长期护理保险待遇暂停手续,出院后可继续享受长期护理保险待遇。

  第十八条长护享受人员在长护定点机构发生的长期护理保险费用由长护定点机构登录信息系统记账,按月结算。长期护理保险费用中属长期护理保险基金支付的部分,由市医疗保险经办机构与长护定点机构按服务项目结算;属个人负担的部分,由参保人员自行支付。

  第十九条每月1-8日为长期护理保险结算报表受理期,长护定点机构应于受理期内将上月参保人员记账的长期护理保险费用通过信息系统汇总并向市医疗保险经办机构申报,纸质报表同步报送至市医疗保险经办机构。长护定点机构应如实填报有关结算报表,不得虚报、多报护理费用,不得将护理计划中未实施的费用提前申报结算。

  第二十条市医疗保险经办机构应于结算报表受理期结束后15个工作日内完成审核结算工作并将符合规定的长期护理保险费用拨付给长护定点机构。

  第二十一条长护定点机构应为长护享受人员制定护理计划并根据护理计划实施护理,每3个月进行一次护理效果和自理能力评估,护理效果或病情及日常生活活动能力发生变化的,应及时调整方案并再次进行机构初评,初评不通过,应及时知会市医疗保险经办机构。

  长护定点机构应按市医疗保险经办机构要求做好长护享受人员护理情况记录并保留3年备查。

  长护定点机构应规范财务管理,加强与市医疗保险经办机构的账务核对,及时核销因提供长期护理保险服务产生的往来账款。

  第二十三条市医疗保险经办机构可按政府购买服务方式委托商业保险公司等第三方机构参与长护评估、待遇经办工作及相关事务。

  受委托的第三方机构应按采购合同协助市医疗保险经办机构完成规定工作。

  第二十四条受委托的第三方机构应严格按照社会保险法律法规的规定,加强长期护理保险信息管理和信息安全保护,控制相关信息的使用范围,防止信息外泄和滥用。第三方机构泄露长期护理保险信息,或未经允许用于其他用途的,应承担相应的法律责任。

  第二十五条长护定点机构、受委托的第三方机构、参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取长期护理保险基金支出的,由市医疗保险经办机构责令退回骗取的费用;按照服务协议或合同追究长护定点机构、第三方机构的责任,暂停或者解除服务协议;涉及其他部门职责的,由有权机关责令改正,对负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第二十六条长期护理保险基金纳入社会保障基金专户单独管理,单独核算,专款专用,严格监管。长期护理保险基金的管理,参照国家和本市社会保险基金管理的有关规定执行。长期护理保险合规费用在职工社会医疗保险的其他支出科目中据实核算。长期护理保险鉴定评估费的使用范围由市医疗保障行政部门、市财政部门另行制定。

  第二十七条本办法自2019年8月1日起施行,有效期至2020年12月31日。《广州市人力资源和社会保障局广州市财政局广州市民政局广州市卫生和计划生育委员会关于印发〈广州市长期护理保险试行办法〉的通知》(穗人社规字〔2017〕6号)同时废止。

  1:日常生活活动能力评定量表.docx

  2:广州市长期护理保险基本生活照料服务项目.docx

  3:广州市长期护理保险医疗护理服务项目.docx

  (来源:广州市民政局)

  

  

  

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