今年以来，根据全国医疗保障2019年重点工作部署要求，为进一步加强全市医疗保障基金监管工作，有力打击欺诈骗保行为，全市医疗保障部门，联合卫生健康、公安、市场监管等部门，严肃查处了一批欺诈骗保典型案例，初步形成了打击欺诈骗保良好态势，提升了医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，保障了医保基金的安全运行。现将近期查处的7起欺诈骗取医保基金典型案例通报如下：
经查，2017年8月至2019年2月，南康友好医院康复科存在挂床住院违规行为，涉及人数3人次；经比对该院财务账本采购凭证、药品耗材盘点、医院系统销售数据，发现该院部分药品实物库存与医院系统库存存在出入，存在虚记药品数量问题。累计涉及违规金额43804.68元。南康区医疗保障部门根据有关规定和协议管理规则，责令该院就以上问题进行全面整改，追回违规资金43804.68元，并处五倍罚款。
经查，2016年7月至2018年12月，定南县人民医院药品进销存数据中药品出库量及同期患者使用量存在出入，发现药品使用量超出库存量的异常数据2条；同时核查该院性病科51份住院病历，发现2份病历存在串换药品问题，1份病历存在串换病种问题；比对该院HIS系统项目名称编码与医保项目名称编码数据，发现项目编码匹配错误的4条。累计涉及违规资金72598元。定南县医疗保障部门根据有关规定和协议管理规则，责令该院就以上问题进行全面整改，追回违规资金72598元，并处五倍罚款。
经查，自2018年以来，瑞金康平医院存在超标准收取护理费、肌肉注射费、诊疗费等问题，涉及违规金额159121元；自2018年以来，瑞金长征医院存在检查费、诊查费超标准收费，以及多收取患者熊某手术费等问题，涉及违规金额32673元。瑞金市医疗保障部门根据有关规定和协议管理规则，约谈两家定点机构责任人，责成对违规行为限期全面整改，追回超标准违规收取费用。
经查，信丰九渡华仁康药房存在虚假宣传医保卡清零，滞留医保IC卡以及销售保健品套取医保基金等问题。累计涉及违规金额55436.65元。信丰县医疗保障部门根据有关规定和协议管理规则，暂停医保刷卡业务和医保结算，扣除2018年度考评金，追回违规资金55436.36元，并处三倍罚款。
经查，2018年1月至2019年3月，于都县宽田乡某村卫生所肖某在某非定点大药房坐诊，收取前来购药的居民医保卡，带回村卫生所通过医保系统刷卡获得门诊统筹补偿款，用于支付居民在该药房购药费用，涉及套取违规医保基金51376.13元。于都县医疗保障部门根据有关规定和协议管理规则，暂停该村卫生所医保服务协议6个月，追回违规资金51376.13元，并处以2万元罚款。
经查，龙南新都医院职工徐某于2018年7月29日进行了CT检查，经过核查实际做CT检查的人是徐某朋友付某，存在冒名顶替行为，汲及医保基金181.6元。龙南县医疗保障部门根据有关规定和协议管理规则，对龙南新都医院徐某等工作人员进行全县通报，追回违规费用181.6元，并处5倍罚款908.0元。
经查，赣州市仁心大药房连锁有限公司龙南新生店、龙南龙翔店、龙南龙定二店，龙南龙洲店，龙南龙翔国际店，龙南龙泽居店分别在2019年2月至3月期间，医保系统销售数据与店内销售数据不一致，存在替换、串换药品等问题，涉及违规医保基金2110.01元。龙南县医疗保障部门根据有关规定和协议管理规则，追回违规费用2110.01元，并处5倍罚款10550.05元，暂停赣州市仁心大药房连锁有限公司涉事的龙南新生店、龙南龙翔店、龙南龙定二店、龙南龙洲店、龙南龙翔国际店、龙南龙泽居店医保结算服务一个月。
以上7起典型案例反映出当前医保领域欺诈骗保行为易发多发，医保基金监管形势严峻，基金管理漏洞与风险长期并存，医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性有待提高。全市各定点医疗机构要以上述案例为反面典型，深刻汲取教训，引以为戒，自觉纠正违规行为，切实按照医保政策有关规定，做到守法守规经营。全市医疗保障部门将持续保持打击欺诈骗行为高压态势，坚持打击典型案例精准发力，做到举一反三，强化措施，通过查实处理一批，教育警示一批，帮助改善一批，真正用好用活用足人民群众的“救命钱”，不断提升全市人民医疗保障水平。
来源：赣州医保
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