完善医保政策 助力健康湖南

副省长吴桂英调研全省医疗保障经办服务工作。巩如泉/摄

人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。党的十九大报告提出“实施健康中国战略”，要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。省委、省政府把人民健康摆在优先发展的战略地位，全面推进健康湖南建设。医疗保障部门要坚持目标导向和问题导向，敢于担当、积极作为，不断完善医保政策，深化医保改革，助力健康湖南建设，切实增强全省人民群众的获得感、幸福感和安全感。

要稳步提高待遇保障水平。一是建立医保待遇清单制度，规范和统一基本医疗保险制度“保基本”的内涵和外延，明确清单项目、决策程序和政策标准，凡是国家和省里政策明文规定的，都必须严格执行到位，使全体参保人员公平公正享有基本医保权益。二是完善医保药品目录动态调整机制。在全面落实2018年新版医保药品目录的基础上，根据基金支付能力继续调整完善医保药品目录，把更多救命救急的好药纳入医保报销。突出基本保障，着力优化目录结构，补足基本保障短板，特别是人民群众高度关注的癌症等重大疾病、慢性病、罕见病以及儿童用药领域的短板，缓解用药难用药贵。三是继续提高城乡居民大病保险保障水平。今年居民医保人均财政补助标准增加30元，一半用于大病保险，将大病保险报销比例整体提高到60%，大病保险年度累计补偿金额提高到30万元。将建档立卡贫困人口、特困人员、城乡低保对象大病保险起付线降低50%，进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。四是改革和完善门诊医疗保障制度。要活化和释放职工医保个人账户的效能，积极探索职工医保门诊统筹制度，提高门诊医疗保障水平，降低职工医保住院率。要深入农村、深入基层调查研究，全面推进和完善城乡居民医保门诊统筹，通过互助共济增强门诊保障能力，促进基层医疗卫生事业发展。实行个人(家庭)账户的，要逐步向门诊统筹平稳过渡。要做好常见慢性病防治，进一步完善特殊病种门诊管理办法，把高血压、糖尿病等慢性病患者的门诊用药纳入医保，给予50%左右的报销，减轻慢性病患者门诊医疗费用负担较重的问题。五是规范医疗救助政策。实现基本医保、大病保险、医疗救助等制度之间的互补联动、有机衔接，使医疗救助更加精准、更有力度。六是全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施。做到生育保险和职工基本医疗保险的参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化，为更多人提供生育保障，提高生育保障待遇水平。七是开展长期护理保险制度试点。建立长期护理保险制度，有利于保障失能人员基本生活权益、提升生活质量，有利于促进养老服务产业发展，有利于应对人口老龄化、高龄化。要选择有条件的地方在全省率先开展长期护理保险试点，探索建立以社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的长期护理保险制度。总之，要健全完善、综合运用各项保障制度，通过采取一系列政策措施，让全省人民病有所医、老有所养，小病能看、大病敢看。

要深化医保领域重点改革。一是积极推进药品耗材招标采购改革。药品、耗材价格虚高是导致群众“看病贵”问题的直接的、主要的因素。要解决“看病贵”问题，首先要把虚高的药品和耗材价格降下来。这既是改革的一个难点，也是改革的突破口。要针对“招采分离”“量价不挂钩”等问题，积极探索完善药品集中采购机制和以市场为主导的药品价格形成机制。通过推进药品带量采购、以量换价，招采合一、保证使用等措施，使药品价格大幅度降下来。要针对高值医用耗材价格水分大、流通乱、过度使用的问题，组织开展高值医用耗材专项治理，严厉打击商业贿赂和价格垄断等违规违法行为，并逐步理顺高值医用耗材的价格形成机制。二是要深化医疗服务价格改革。这是深化医改的一项重要内容，也是医疗保障部门的重要职责。要推进医疗服务价格分类管理，逐步理顺医疗服务比价关系。改革医疗服务价格项目管理。建立通过医保支付标准引导价格合理形成的机制，并完善医疗服务价格动态调整机制，妥善平衡处理好医、保、患等各方关系，确保医疗机构良性运行、医保基金可承受、群众总体负担不增加。要充分发挥价格的杠杆作用，合理体现医务人员的劳动技术价值，引导药品和耗材合理使用，促进医疗机构和从业医生规范其自身行为。三是要深化医保支付方式改革。这是医保领域的一项基础性改革，对促进医疗服务市场健康发展具有重要牵引作用。要重点推进以按病种付费为主的多元复合式支付方式改革。对省级医院日间手术试点工作进行评估，将日间手术纳入按病种付费范围，合理确定病种支付标准，适当扩大试点医院范围，推动逐步形成“手术在医院、康复在社区”的“急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式，实行医保总额付费，合理引导双向转诊。鼓励有条件的地方开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点。完善医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制，建立“合理结余留用、合理超支分担”的激励约束机制、风险分担机制、质量评价机制，激发协议医疗机构主动控制成本的内生动力，提高医保基金的使用效率。

要健全医保筹资缴费制度。科学的筹资缴费制度，是实现基本医疗保险制度可持续发展的根本。要完善筹资动态调整机制，在精算平衡的基础上，逐步建立与我省经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高城乡居民医保政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。要引导广大群众树立社会保险的意识，并以优质的医保服务吸引群众踊跃参保、续保缴费。对于困难群众，要落实分类资助参保政策，将其全部纳入城乡居民基本医保和大病保险制度覆盖范围，实现应保尽保。

（作者系湖南省医疗保障局党组书记、局长）