太平洋保险：用智能审核化解医保控费难题

　　作为太平洋保险旗下医疗健康领域专业子公司,太平洋医疗健康利用自身的大数据和科技优势，通过医保智能助力政府推行医保基金智能审核和实时监控，通过将临床路径、合理用药、支付政策等规则嵌入医院信息系统，实现严格医疗行为和费用监管，提升医保基金智慧化运行管理能力。截至目前，太平洋医疗健康的医保智能审核系统审核医保基金超过数百亿，有效帮助政府减少药品和医疗费用浪费。

　　近日，国家医保局发布《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》。根据要求，试点地区需用2年时间，在监管方式创新、信用体系建设、智能监控工作3方面取得显著进展，形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准。

　　医保基金是老百姓的“治病钱”“救命钱”。近年来，政府部门出台诸多政策,通过大数据应用和科技赋能医保运行管理，有效控制欺诈、滥用、浪费等现象，提升医保基金的使用效率，完善医保基金风控体系。

　　作为专业风险管理机构，太平洋保险积极助力提升医保基金智慧化运行管理能力。截至2019年4月底，太平洋医疗健康的医保智能审核系统已在全国13个省22个市落地实施，覆盖约3700多家医疗机构，为当地医保管理部门提供医保费控整体解决方案。

　　据介绍，太平洋医疗健康目前已形成了基础知识库、医保政策库、审核规则库三大知识库，审核规则涉及知识点100多万条，依靠底层大数据驱动，医保智能审核系统可以多变量、多维度、多角度、多层次的综合分析和监控医保基金的使用，全面、精准地实现“事前事中事后全流程覆盖”，通过数字化的审核规则，推进医保基金控费管理工作的精细化、专业化和智能化，实现医保基金监管方式的跨越式升级。

　　太平洋医疗健康总经理宋全华表示，该医保智能审核系统的独特优势在于可以实现规则库的本地化，经过政策研究、专家论证、运行调整，配合地方政府形成权威标准，可以有效满足当地医保监管部门的实际需求。

　　以江苏某地为例，太平洋医疗健康通过与医保、医疗机构与医疗专家的共同研发、审核、论证，实现规则库本地化改造，确保了规则的逻辑性、可行性、合理性，形成精准智审规则库，提高了智审的精确度。截至2019年4月末，该地区对医疗(药)机构事前提醒479.8万次、涉及医疗诊疗服务和药品金额2.12亿元，医务人员遵从率达91.43%，直接减少不合理支出1.88亿元，追回违规医保费用515.66万元 ，有效防范了各类违规行为，门诊重点监控医药费用大幅减少。