《泌外医生临床Case通讯》第十二期

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  I. 责任编辑按

  II. 临床Q&A

  非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗专家共识Q&A

  III. 临床新知

  PSMA-PET/CT成像在前列腺癌诊疗中的临床应用

  IV. 病例实践

  1. 中等功率国产钬激光前列腺剜除术

  2. 肾结核行肾切除术的病例分享

  3. 先天性巨输尿管诊治的病例分享

  4. 伪装成肾囊肿的低度恶性多房囊性肾肿瘤病例报告及文献复习

  

  I. 责任编辑按

  林东旭 蔡隆渤 福建医科大学第二临床医学院

  各位同仁大家好,第十二期的《泌外医生Case通讯》如期而至,希望能在炎炎夏日中迎来一份“清凉”。本期的小编为两位即将毕业离开校园,而正式进入临床工作的泌尿外科研究生。在此,首先要感谢福建医科大学附属第二医院泌尿外科各位老师三年以来悉心的教导,把我们从一个初出茅庐的“愣头青”培养成一个合格的临床一线医生。三年前,我们怀着对医学事业的憧憬,带着好奇与求知的心,走进了福建医科大学附属第二医院泌尿外科。第一次进入泌尿外科,颇具年代感的病房着实给我们留下了深刻的“印象”,但随着对科室的深入了解,我逐渐体会到了刘禹锡当年那句“山不在高,有仙则名。水不在深,有龙则灵。斯是陋室,惟吾德馨。”的真谛。

  

  从主任到住院医师,从护士长到护士,每个人都用自己的行为,为我们诠释了如何成为一个合格的“泌尿人”。勤劳的护士姐姐们也许有时会因为忙碌而成为一个“火药桶”,但是可以看得出,她们为了病人能早日康复,常常忙得心力憔悴,她们用真心来对待每一位患者,为患者点燃了生命的火炬,驱走病魔笼罩的黑暗。同时也教会了我们如何用心去对待每一个患者。

  

  三年来,从临床理论到手术技能,泌尿外科的老师们充分展示了何为学识渊博,我们犹如一块干燥的海绵,饥渴的吸吮着知识的甘霖。为了鞭策我们不断前行,在李毅宁主任以及陈俊毅主任等老师的带领下,我们还开展了每周一次的泌外7am早课堂,老师们利用班外时间,迎着日出早早的赶到科室,指导我们解读文献、开展课题。被窝是青春的坟墓,只有不断地前进才能实现自己的理想。谢谢老师们不辞辛苦的教导,我们爱这早课堂。

  

  《泌外医生Case通讯》建刊至今已接近两年的时间,伴随着我们走过大半个研究生生涯,如今我们也快毕业了,有幸成为了这第十二期的责任编辑,为我们研究生的生涯画上一个完美的句号。

  

  

  本期同样精彩纷呈,首先由福建医科大学附属第二医院郭一泓副主任医师为我们分享非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗专家共识Q&A;福建医科大学附属第二医院刘维辉主治医师为我们带来临床新知:PSMA-PET/CT成像在前列腺癌诊疗中的临床应用,为前列腺癌的诊疗提供了新的思路;福建医科大学附属第二医院庄伟副主任医师分享中等功率国产钬激光前列腺剜除术治疗BPH的心得;由住院总潘振良住院医师为我们带来肾结核行肾切除术的病例分析。福建医科大学第二临床医学院在读硕士研究生童明烨为我们分享先天性巨输尿管诊治的体会。以及由冉冉升起的新星,泌外7am早课堂新晋班长,硕士研究生吴天恩班长为我们带来伪装成肾囊肿的低度恶性多房囊性肾肿瘤病例报告及文献复习。

  希望各位同仁在阅读完本期Case通讯后能有所收获,同时感谢不吝分享的各位老师。

  II. 临床Q&A

  立足临床实际,直面棘手问题,提出有效措施

  郭一泓副主任医师 福建医科大学附属第二医院泌尿外科

  Q非肌层浸润性膀胱癌的危险分层?

  A分为低、中、高危三个层次。①低危:单发、Ta、低级别(G1)以及肿瘤直径<75px并且需同时满足以上四个条件;②中危:肿瘤多发、复发、Ta期低级别(G1-G2)或者肿瘤直径>75px,满足其中一项至多项;③高危:肿瘤多发且复发的Ta期低级别、T1期肿瘤、高级别(G3)、Tis,满足任一条件即为高危。近来在高危中还分出最高危,即T1期高级别癌合并原位癌;多发、复发或肿瘤直径>75px的T1期高级别癌;TURBT后病理组织标本伴有淋巴血管浸润或特殊类型尿路上皮癌。

  Q不同危险分层的膀胱灌注治疗有何不同?

  A低危者即刻进行单次剂量的膀胱灌注化疗;中危者在行TURBt后即刻进行单次剂量膀胱灌注化疗,后续建议进行膀胱灌注化疗或BCG灌注治疗,持续1年;高危者在行TURBt后即刻进行单次剂量膀胱灌注化疗,后续建议进行膀胱灌注化疗或BCG灌注治疗,持续1~3年。

  Q膀胱灌注治疗的药物有哪些?

  A包括细胞毒药物以及免疫制剂。细胞毒药物即化疗药物,包括丝裂霉素C、表柔比星、吡柔比星、羟喜树碱、吉西他滨等,此类药物的治疗效果同药物浓度及剂量均相关,浓度比剂量更重要。免疫制剂最常用药物为BCG,干扰素也可用于膀胱灌注。

  Q膀胱灌注治疗药物的使用有何区别?

  A

  

  Q膀胱灌注治疗需变换体位吗?

  A目前国内外还没有随机对照研究支持膀胱灌注药物治疗后患者间断变换体位同不变化体位相比较有NMIBC复发率的差别。在条件允许情况下,保留药液期间可适当变化体位。

  ( 福建医科大学附属第二医院 郭一泓 供稿)

  III.临床新知

  新理念,新技术,新方法集萃

  刘维辉主治医师 福建医科大学附属第二医院泌尿外科

  前列腺癌目前已成为男性患者恶性肿瘤中发病率增速最快的疾病。前列腺特异性膜抗原(prostate specific membrane antigen,PSMA)是存在于前列腺上皮细胞膜的固有蛋白,几乎所有的前列腺癌中均高特异性表达。用放射性核物质(111In、99mTc、89Zr或68Ga)标记的单克隆抗体作为PET显像剂,与PSMA结合后,可检测到前列腺癌及转移灶。PSMA作为靶分子在前列腺癌影像学诊断和治疗中显示出了良好的应用前景。

  一、诊断

  ▲ MRI对前列腺癌原发灶检测的敏感性约61%,一些无法通过术前常规影像学检测的病灶很可能成为肿瘤复发的根源。研究显示PSMA-PET/CT作为前列腺癌诊断的ROC曲线下面积为91%,当PSA>1ng/ml时,病灶检出率可超过76%,诊断的敏感性和特异性更高。而传统的手段发现可检测病灶时,PSA往往>10 ng/ml。

  ▲ 前列腺癌最常见的转移部位是淋巴结和骨。目前影像学定义转移标准是淋巴结短轴平均直径>10mm。前列腺癌中大约80%的转移淋巴结直径<8mm,常规CT和MRI无法检出。由于98%的前列腺癌转移淋巴结的PSMA高表达,所以68Ga-PSMA- PET/CT诊断淋巴结转移的准确率高达95.2%,这对于准确判断是否需要行手术及盆腔淋巴结清扫术(PLND)具有重要意义。

  ▲ 骨扫描(ECT)广泛用于高危和生化复发的前列腺癌,但其特异性较低,许多良性病变也显示放射性核素吸收增加。SEPET/CT可一定程度上提高诊断特异性。68Ga-PSMA- PET/CT对生化复发患者骨转移的检出率为98%,而且PSMA-PET/CT对前列腺癌骨转移的检出率均高于ECT、SEPET/CT和胆碱PET/CT

  ▲ PSA是局限性前列腺癌根治性治疗后随访的主要指标,可预测生化复发。68Ga-PSMA PET/CT对根治性治疗后前列腺癌复发总的检出率为79.5%,与PSA水平相关:PSA>2ng/ml时,总检出率超过95%;PSA为0.5~2.0ng/ml时,PSMA-PET/CT在临床复发的检出率上显著优于18F胆碱-PET/CT(69% VS 31%),尤其当PSA<0.5ng/ml,50%的患者在PSMA-PET/CT上为阳性,而在18F胆碱-PET/CT为阴性,这显示了其在诊断前列腺癌早期生化复发上的优势。

  二、治疗

  ▲ 术前先行PSMA-PET/CT检查病灶及转移灶,并在术前24h向患者体内注射111In-PSMA I&T,术中用γ探针检测,能找出术前PSMA-PET/CT检查到的病灶,避免了术中遗漏肿瘤病灶或微转移灶导致肿瘤切除不彻底。初步研究显示以PSMA为靶分子影像学引导下的手术可以提高手术效果。

  ▲ PSMA作为肿瘤抗原,目前是最有潜力的前列腺癌放射免疫治疗(RIT)的靶点。将一定治疗剂量的放射性标记的抗体(如:177Lu-J591)注射入体内,可特异结合在位于前列腺癌组织和转移灶上的PSMA,通过放射性核素释放出α和(或)β射线,最大程度杀伤肿瘤细胞,其效果可观,不良反应小,患者可耐受。

  综上,PSMA分子成像在前列腺癌诊疗中的应用逐渐增多。PSMA-PET/CT在前列腺癌诊断中表现出了良好的敏感性和特异性,且比胆碱PET/CT的检出率更高,尤其是低PSA时。另外,放射性核素标记的PSMA配体治疗前列腺癌也取得了可观的效果。总之,PSMA分子成像为前列腺癌的精准治疗打下了基础。

  (福建医科大学附属第二医院 刘维辉 供稿)

  IV.病例实践

  疑难病例,复杂病例,手术技术的探讨

  Case 01 中等功率国产钬激光前列腺剜除术

  庄伟副主任医师 福建医科大学附属第二医院

  病例资料

  63岁老年男性,前列腺增生症合并膀胱结石,t-PSA:0.827ng/ml,彩超前列腺外腺95px×87.5px,内腺70px×60px;膀胱结石单发,直径60px;钬激光膀胱碎石后继续为患者行经尿道前列腺钬激光剜除术,采用“大族”国产钬激光,设置功率:2.2 J×25F = 55W。手术历时:膀胱碎石25min,前列腺剜除33min。手术视频如下:

  

  病例讨论

  Meta分析结果显示: 与 TUPKP组相比,HoLEP组手术时间较长,住院时间短,膀胱冲洗时间短,留置导尿时间短,血红蛋白丢失量更少,术后3个月、6个月残余尿量较少,术后12个月后Qmax较大,尿路刺激症状较少,围手术期安全性高、恢复快。关于钬激光的强度,通常使用80-120W。欧洲泌尿外科协会指南已建议将开放前列腺摘除或HoLEP作为前列腺>80g的一线治疗。近三年的研究逐步转向在HoLEP中使用更小的总能量,认为有助于减少对邻近组织(包括勃起神经)的损伤,减少术后储尿期症状。Ho:YAG激光器在光纤末梢产生等离子体气泡,转移到周围的水介质,首先产生具有凝结效应的快速膨胀的热蒸气水泡,然后迅速坍塌并产生能够消融组织的压力波,在HoLEP中产生机械式的“爆破”分离作用。但高频激光类似连续波,作用于包膜会产生更强的光热效应,术后导致更强烈的储尿期症状。我们发现在HoLEP中不需要大能量,即可达到“止血”和“非接触式”的目标。操作的关键在于寻找光纤末梢和机体组织之间的正确距离:如果太远激光能量容易分散在冲洗介质中,如果直接接触,则会急剧切割,大约3-4毫米的距离即可达到理想的切除和止血效果。
(福建医科大学附属第二医院 庄 伟 供稿)

  Case 02 肾结核行肾切除术的病例分享

  潘振良医生 福建医科大学附属第二医院

  病例资料

  患者男,45岁,以体检发现"右肾萎缩"6天余为主诉入院。既往无诉疫区疫水接触史,无低热、盗汗,无腰痛、腰酸等症状;查体:无肾区压痛,叩痛等阳性体征。

  辅助检查:肾动态显像及肾小球滤过率:右肾10.6ml/min、左肾37.0ml/min。

  结核分枝杆菌抗体测定 阳性(+); 结核感染T细胞检测:结核杆菌感染判断 阳性(+);结核菌涂片检查(痰)阳性;结核分枝杆菌RNA实时荧光恒温扩增检测(-);红细胞沉降率测定(ESR)17mm/H;余血常规、尿常规、生化等大致正常。

  CT提示如下:

  

  术前诊断:右肾结核并肾萎缩;右输尿管结核。

  遂予以充分抗结核治疗、完善术前准备后,于2019.03.21行全麻下“后腹腔镜下右肾-输尿管全长切除术”。IUPU法建立后腹腔间隙,平行切开Gerota筋膜,依次分离显露肾脏背侧、肾上极、腹侧、下极、肾蒂,见右肾萎缩,表面凹凸不平,质地硬,与周围组织粘连明显,充分显露并阻断肾动脉、肾静脉,完全游离右肾包括肾周脂肪囊,游离右输尿管并于输尿管近膀胱壁内段处切断右输尿管,取出切除的右肾及右输尿管,术后送病理,提示如下。

  

  

  

  病例讨论

  随着抗结核药的不断发展,肾结核的治疗原则有了显著改变,大多数病例可以通过药物治疗得到痊愈。早期诊断和及时的确切治疗是治疗肾结核的关键。对无功能肾或功能很差的一侧肾结核,或一些血运差、封闭堵塞性空洞,或病变广泛、破坏严重的病灶,抗结核药不能进入的病例,均需施行手术治疗。该患者CT提示典型的“自截肾”表现,肾功能基本丧失,单侧肾结核病灶破坏范围较大,而对侧功能尚可,故需手术切除患侧。由于结核菌的破坏及炎症反,应肾周围粘连严重,腹腔镜下肾输尿管切除较开放手术更有优势,术中出血、术后切开引流相关事件较开放手术明显减少。

  同时,由于肾结核是全身结核病的一部分,是继发性的结核,更是泌尿系结核中的一部分,当肾切除术期间,可因手术的损伤使机体的抵抗力降低,致使肾结核以外的结核病灶活动或播散,因此在肾切除术前术后必须应用抗结核药予以控制。有研究显示,术前3d与术前4周口服抗结核药物治疗再行腹腔镜下患侧肾输尿管切除,术后继续抗结核治疗,所有患者手术后均无肾功能衰竭、结核播散、窦道形成等并发症。术前抗结核治疗时间长短比较差异未见统计学意义(P >0.05) 。短期药物治疗同时行手术治疗,切除病灶,术后短期维持抗结核治疗是治疗泌尿系结核有效的方法,可以使泌尿系结核患者尽早得到有效治疗,避免长期用药的不良反应。

  (福建医科大学附属第二医院 潘振良 供稿)

  Case 03 先天性巨输尿管诊治的病例分享

  童明烨研究生 福建医科大学第二临床医学院

  病例资料

  患者女,46岁,因“左腰痛2月余”入院。查体:双肾区轻叩痛,沿双输尿管走向区域无压痛,未扪及肿块。入院后行彩超示:1.双肾重度积水;2.双侧输尿管全程扩张-----先天性输尿管囊肿扩张? CT示:考虑输尿管囊肿可能。 肾小球滤过率(GFR):左肾21.5ml/min、右肾17.9ml/min。逆行泌尿系造影示左侧肾盂肾盏扩张可见左输尿管全程扩张,最大径约为62.5px,蠕动慢,并于输尿管下段呈囊袋状改变,造影剂聚集,未见造影剂进入膀胱。经右侧导管外端注入造影剂,只见造影剂聚集于右输尿管下段,呈囊袋状改变;右肾、右输尿管上、中段未见显影。术前诊断:双侧先天性巨输尿管。予以行“双侧输尿管裁剪修整膀胱再植术”,术后恢复良好。

  

  

  

  

  病例讨论

  先天性巨输尿管,目前病因不明,多数人认为是因为胚胎发育中输尿管肌层的增生或肌束与原纤维间的比例失调,输尿管下端近膀胱处狭窄,狭窄段与扩张段呈鲜明对比。该病最常见于30~50岁,女性多于男性,单侧多于双侧,左侧多于右侧。先天性巨输尿管症无特异性临床症状,常以腰部胀痛、血尿、尿路感染和继发结石为主要表现,严重者可导致肾功能损害。

  该病诊断应符合以下标准:(1)输尿管扩张;(2)无器质性输尿管梗阻;(3)无下尿路梗阻;(4)无神经源性膀胱;(5)输尿管膀胱连接处解剖正常;(6)功能性梗阻段输尿管管腔正常。目前理想的手术方式是输尿管裁剪或折叠加输尿管膀胱吻合术。

  治疗体会

  对于患肾功能严重受损而对侧肾功能正常者应行患侧肾、输尿管全长切除术。治疗原则:解除梗阻、改善引流、保留患肾功能。治疗方法:对肾功能良好,仅盆腔段输尿管扩张而无迂曲者,可保守观察;对肾脏轻度积水且肾功能未受损者,可间断行输尿扩张、双J管置入治疗;双侧患病,肾功能损害严重,合并感染、全身状况差者,须行肾穿刺造瘘,此为暂时性治疗,待肾功能恢复、全身情况好转后再行输尿管再植。输尿管末端裁剪修整膀胱再植术是治疗先天性巨输尿管症的有效方法 。

  (福建医科大学第二临床医学院 童明烨 供稿)

  Case 04 伪装成肾囊肿的低度恶性多房囊性肾肿瘤病例报告及文献复习

  吴天恩研究生 福建医科大学第二临床医学院

  病例资料

  患者,李某某,男,64岁,以“体检发现“双肾囊肿”半月余。”为主诉入院。缘于入院前半月余,患者于当地医院体检时行彩超检查发现“双肾多发囊肿”,平素有双侧腰部背酸痛不适,程度尚轻,可忍受,无肉眼血尿,无尿频、尿急、痛尿,无腹痛、腹胀、腹泻,无腰部活动受限、下肢酸痛、麻木等,未重视诊治。今为求进一步治疗,求诊我院,门诊拟“双肾囊肿”收入院。既往20多年前有双侧阴囊手术病史;有血压升高病史1年,未服药治疗,具体不详。查体:未见明显异常。

  辅助检查:血、尿常规、凝血全套、生化全套、传染病三项、肌钙蛋白、BNP、心电图、动态心电图、心脏彩超、肺功能均未见明显异常。

  泌尿系彩超:1.双肾多发含液性病变--囊肿?(双肾可探及多个无回声,壁光滑,内透声好,左侧最大位于下部,大小约57.49999999999999px*35px,右侧最大约14.3*14.6*275px;双侧肾脏血流分布未见明显异常) 2.前列腺轻度增生;3.双侧输尿管、膀胱未见明显异常。
肾动态现象+肾小球滤过率测定:1.左肾灌注可,功能中度受损,GFR低于正常范围,排泄稍缓慢();2.右肾灌注差,功能重度受损,GFR明显低于正常范围(GFR6.373ml/min);3.右肾中上部放射性缺损(囊肿可能)。

  泌尿系CT:1.双肾多发囊肿可能(两侧肾脏可见多发液性病变,未见明显强化,较大者约12.34*338.75px,位于右肾上部,挤压肝脏,肾实质受压;肾盂肾盏未见扩张);2.肝脏多发囊肿可能。

  

  图1:肾脏CT平扫(横轴位):右肾上极可见一低密度影,大小约12.34*338.75px,未见明显增厚囊壁及壁结节,囊液密度均匀,未见明显钙化影。

  

  图2:肾脏CT平扫(矢状位):右肾上极可见一低密度影,大小约12.0*326px,未见明显增厚囊壁及壁结节,囊液密度均匀,未见明显钙化影,肝脏受压变形。

  

  图3:肾脏CT增强动脉期(横轴位):右肾上极可见一低密度影,大小约11.10*301.75px,囊壁未见明显强化,囊液密度均匀,未见明显钙化及强化影。

  

  图4:肾脏CT增强静脉期(横轴位):右肾上极可见一低密度影,大小约12.10*326.25px,囊壁未见明显强化,囊液密度均匀,未见明显钙化及强化影。

  初步诊断:1.双肾多发囊肿;2.右肾功能重度受损;3.肝脏多发囊肿。排除相关禁忌后行“腹腔镜下囊肿去顶减压术”,术中见:右肾上极后方一囊肿,径约350px大小,切开囊肿,见黄色澄清囊液流出,予充分吸净后,见右肾中极后方一小囊肿,径约12.5px大小,切开囊肿,见黄色澄清囊液流出,予充分吸净,并将囊肿表面囊壁完全切除。术后将囊壁完全送病理。病理回报:考虑低度恶性潜能多房囊性肾肿瘤。术后诊断:右肾低度恶性潜能多房囊性肾肿瘤;右肾功能重度受损。二期于2019.04.30行腹腔镜下右肾切除术,术后恢复好,如期出院。

  文献复习及病例讨论:

  2016版WHO肾肿瘤病理分类

  

  该版本相较于之前版本,将既往从属于囊性肾癌的多房囊性肾癌更名为低度恶性潜能多房囊性肾肿瘤,更名依据主要是对文献报道的200多个多房囊性肾癌病人进行随访,未发现复发及转移。大多数的文献认为多房囊性肾癌没有复发和转移的倾向。《2014版中国泌尿外科诊疗指南》指出:单纯性肾囊肿即 BosniakⅠ级的囊肿恶性可能小于2%。有学者认为该病之所以预后较佳,主要是与 Furhman 核分级低和 TNM 分期有关,与肿瘤的大小无关。

  囊性肾癌诊断术前除了需要考虑症状、体征等表现外,主要的诊断措施依赖于B超、CT平扫+增强、MRI等影像学检查,超声具有简便、无创且可显示血流等优点,但超声主观性较强,且只有检查者才能获取一手信息,对于该病的鉴别诊断价值有限。近年来,有学者发现,超声造影对肾脏囊性病变血供的显示率达73.5%,高于增强CT的55.6%,当鉴别困难时,不失为一种可选方法。CT检查目前仍是临床上鉴别囊性病变的主要影像学方法。典型囊性肾癌影像学特点有:1.肿瘤的囊壁和或房间隔不均匀增厚超过12.5px,或者囊壁上出现囊内结节;2.囊性肿瘤内可见不规则内容物,如结节或片状“悬浮物”;3.肿瘤中心可见点状、环状等被软组织围绕的不规则钙化影;4.肿瘤与周围 肾组织分界不清,呈侵润性生长.有学者认为“囊性病变囊内的钙化影越靠近中心,恶性可能性越大”。CT检查,尤其是64 排螺旋扫描对囊 性 肾 癌 的 诊 断 正 确 率 较 高,可 以 对 囊 性肾癌的确诊及鉴别诊断提供可靠依据。此外,MRI检查的价值亦不容忽视,目前,多数认为CT对囊性肾癌准确性及特异性优于MRI,但随着技术发展及观念进步,MRI检查对肾脏囊性病变的鉴别诊断价值亦不容忽视。

  目前对低度恶性潜能多房囊性肾肿瘤主要治疗方式是手术治疗,包括NSS及RN等,尽管学者对不同手术方式的优劣争议不断,但基本都认为手术治疗是治疗该病的主要措施。指南指出,对于诊断明确的多房囊性肾癌目前推荐以手术治疗为主,行二期肾癌根治术或肾部分切除术。有学者对75例囊性肾癌患者进行回顾性分析,发现其中先行肾囊肿去顶减压术,后行开放根治性肾切除术 11例,术后随访中位随访时间63个月,均未见肿瘤复发和转移。这说明,依赖目前技术,尽管存在术前误诊可能性,但有赖于低度恶性潜能多房囊性肾肿瘤的“低度恶性”,只要术后及时行二期手术治疗,患者发生不良预后事件可能性不大。

  (福建医科大学第二临床医学院 吴天恩 供稿)

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