儿科疾病诊治中的过错防范建议

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  儿童疾病与成人疾病有很多不同之处,年龄越小,差别越大。例如儿童更易患病,且起病急、病情变化迅速等,故病死率高于成人;但若细致观察、护理,及时采取有效措施,即早发现、早治疗,则可有效改善预后。由于儿童表达能力以及家长对医学常识的了解有限,致使儿童疾病早期症状、表现未引起家长的注意,从某种程度上影响了病史的采集;医生受专业、知识水平、经验、医疗条件的限制,在后续的查体、观察、处理、护理等诊疗过程中一旦出现过失,容易引起患儿家属的不满和医患纠纷的升级。通过对多年多例鉴定案例的分析,我们发现儿童发热、呕吐、急腹症以及输液治疗过程中,经常发生一些病情迅速恶化最终致残或死亡等情况,出乎医护人员及患儿家长意料。本文通过对某案例的回顾和简析,总结儿科疾病诊治中的过错防范建议,以提醒广大医务人员,避免或减少医疗纠纷的发生。

  

  
案例回顾

  患儿1岁5个月,因发热伴口腔疱疹1 d于12月12日20时就诊,最高39.5℃,无惊厥,无肢体抖动。查体:神志清,反应好,无皮疹,咽红,软腭可见少量疱疹。心肺无异常,腹软,血常规正常范围。诊断:疱疹性咽颊炎。给予利巴韦林、喜炎平、维生素C静脉输注,3 h后输液完毕,患儿一般情况好,离院。12月13日8时复诊时,患儿仍高热、轻咳,进饮食后呕吐,查血生化、心肌酶等,并继前输液治疗。11时30分患儿突然出现惊厥,体温38.9℃,面黄,肢抖,随之呼吸心跳停止,立即给予胸外心脏按压,气管插管,应用肾上腺素等药物抢救,20 min后出现心跳,无呼吸,入监护室给予呼吸机正压通气、对症治疗。心肌酶结果显示各项指标均明显升高;心电图偶有室性早搏;进一步查心脏彩超示:左室收缩舒张功能减低,左室增大,二尖瓣、三尖瓣中度反流;仔细查体患儿咽峡部散在疱疹,左足底出现2个小疱疹。

  经专家会诊考虑诊断:

  1.暴发性心肌炎;

  2.心源性休克;

  3.手足口病(危重型)可能性大。

  省疾控中心检测粪便、咽拭子:PE引物+,EV71引物+。12月14日手足出现大量疱疹,继续救治5 d,患儿死亡。尸解:病毒性脑炎,以脑干为主;病毒性心肌炎(早期);双肺显著充血、水肿;肝显著淤血,肝细胞呈小泡性脂肪变性。

  死亡诊断:

  1.手足口病(危重型);

  2.暴发性心肌炎;

  3.病毒性脑炎;

  4.心源性休克;

  5.多器官功能衰竭。

  

  

  
案例简析

  手足口病是儿童常见丙类传染病,重症病例及死亡病例与EV71感染密切相关;患者多为学龄前儿童,尤其是3岁以下婴幼儿;较其他肠道病毒引起的手足口病病情重,病死率高;病情变化迅速,常在数分钟至数小时由轻症演变为危重症病例。手足口病的临床诊断以手足臀部皮疹和口腔疱疹为依据,但其临床表现不典型,皮疹出现时间不一,有的病例单纯以疱疹性咽颊炎出现,较难做到重症病例的早期识别。本例患儿即是早期出现疱疹性咽颊炎,一般情况好,短时间内突然出现病情变化,病危后皮肤疱疹才逐渐出现。此病无特效治疗,预后极差,在医院诊疗过程中出现病情变化,极易产生纠纷。患儿在第一天就诊输液后以及第二天输液时一般情况都很好,输液过程中突然病情出现严重变化及不良后果,家长难以接受而发生医疗纠纷。

  

  

  

  儿科疾病诊治中的过错防范建议

  儿科医务人员须对就诊患儿临床表现、病史、诊疗过程等高度重视,针对儿科疾病特点,将必要的病史采集、临床检查、及时准确诊断及救治、沟通等落实到诊治过程的每一个医护人员和环节。为避免儿科不良预后及医患纠纷的发生,医务人员应在以下几方面予以注意:

  1.重视病史采集。儿科是“哑科”,由于小儿不会说话或是表述不清,家长的观察又不到位,故病史的采集尤为困难和重要。呕吐的患儿就诊时,首诊医生应该详细询问呕吐的持续时间、每次的呕吐量、间隔时间、在饭前还是饭后、是否喷射性;是否伴有胆汁、腹泻、便血、发热、哭闹、呼吸急促、头痛、惊厥等;尿量的改变;是否有精神、神志改变;以往是否有其他疾病史等,这对疾病的初步诊断和鉴别十分重要。

  病史的采集不仅对诊断至关重要,对预防输液时的不良反应的处理也至关重要。如药物过敏史的采集,若患儿有青霉素过敏史,在输液时就应该尽量避免使用青霉素类药物,即使必须用,应该及时观察,做好过敏反应时的抢救措施;若与前一天的用药时间超过了24 h 或更换批号,就应该重新进行皮试;若患儿的直系亲属对某种药物有严重的过敏反应,在给患儿使用时就应密切观察;若输液后出现皮疹,就应该认真分析皮疹与药物的关系,慎重继续使用等。若患儿以往有热性惊厥史,就应该告知家长此次发热期间还有可能出现惊厥,应该注意观察的事项及发热的处理、惊厥的预防等。

  2.全面系统查体。对婴幼儿应该仔细检查前囟门,若有饱满、紧张,就应该排除颅内疾患。外耳道若有分泌物外溢,就应该进一步检查排除中耳炎等。若伴有发热、呼吸急促,就应该仔细检查咽部和心肺,排除喉梗阻、心肺系统疾病。腹部查体发现包块,就有可能早期诊断消化系统、外科急症。通过腹股沟检查、外阴检查,疝气、鞘膜积液、睾丸扭转、局部先天畸形等可以早期发现。神经反射的检查可以早期发现神经系统疾病等。若检查不到位,极易出现漏诊或延误诊断时间。

  3.及时合理进行辅助检查。儿童疾病表现往往是单一的,例如发热、抽搐、呕吐等,单纯以其症状难以进行诊断,结合病史和查体及时合理地进行辅助检查是必需的。如发热伴有呕吐、腹泻时,应查血常规、血生化;伴有面色发黄、气短等查心肌酶、心电图;伴有阵发性呕吐、阵发性哭闹、喷射性呕吐、腹部压痛、腹部包块、血象高等时,应查腹部超声;伴有发热、呕吐、精神不振、头痛时,应查脑脊液、头颅CT、MRI等;出生就有呕吐伴有发育异常等,应做遗传代谢病筛查等。若考虑不周,检查不全面、不及时,就可能造成漏诊、误诊。

  4.定时、规范巡视。护士要定时、规范巡视就诊的患儿,对其病情、体征等应细致记录,一旦发现患儿不良反应或病情变化时,及时停止输液、通知医生、及时救治是保证患儿输液安全的重要措施。

  5.及时会诊、转诊。儿科是一门专业性极强的学科,儿童在身心发育过程中可以罹患全身各系统的疾病,其临床表现与成人迥然不同。在患儿就诊过程中,医生受专业知识限制或医院条件限制,在对患儿不能明确诊断或者治疗不顺利时,应该及时进行多学科会诊或及时安排转诊。

  6.做好宣教告知。患儿家长受知识水平限制,对医学知识缺乏足够的了解。医生在给患儿诊治的过程中,要及时、详细向家长告知患儿病情、处理措施、用法用量等信息,在患儿病情发生变化时,家长应及时、准确地向医护人员反映;同时要告知家长患儿疾病可能发生和发展的症状和体征及家长观察要点;护士在打针后要告知家长观察要点、不要远离输液区;输液结束后要对发热的患儿测体温,让家长找医生复查后再离院,以及告知照护患儿的基本常识,防止发生意外。

  (山东大学齐鲁儿童医院 于华凤)

  (感谢中华医学会医鉴办对本目的大力支持)

  

  来源:《中华医学信息导报》2019年第11期

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