助力国家医保局信息平台建设，中国平安拥抱“智慧医保”时代

动脉网了解到，近期，国家医疗保障局医疗保障信息平台建设工程相关项目公布中标结果，平安集团旗下平安医保科技中标第七包——国家医疗保障局医疗保障信息平台宏观决策大数据应用子系统、运行监测子系统的建设工程采购项目。

据悉，医疗保障信息平台建设工程共包含9大应用系统、2大云平台、集成服务、监理服务和通信基础设施等部分，是国家医疗保障局组建后，贯彻加强我国医疗保障工作决策部署的关键措施。

其中，平安医保科技中标的第七包具有重要意义，该项目为国家医保局开展科学决策和精细化管理提供专业化、系统化的支持，协助国家医保局构建“决策规划-政策执行-运行监测-分析反馈 ”的管理闭环。

业内人士表示，通过借助有商保背景的科技公司先进技术和资源优势，借鉴商业健康险经营管理理念和经验，有助于未来进一步推进医疗保障“放管服”改革，开启“智慧医保”时代。

医保信息化建设大幕拉开

医保精细化管理是“深化医改”重要组成部分。2018年国务院机构改革，同年5月国家医疗保障局成立。国家医疗保障局承担了支付、定价和监督三大职能，发挥“钱袋子”、“牛鼻子”作用，引导医保基金更加规范、合理管用，盘活医疗资源，实现“三医联动”。

医保精细化管理需要先进技术手段作为支撑，这在国家医保局成立之初就已明确。2018年11月，国家医疗保障局局长胡静林主持召开局长办公会，审议通过了《国家医疗保障局医疗保障信息平台建设工程实施方案》，拉开了医保信息平台建设序幕。

医疗保障信息平台建设是一个浩大工程。全国统一的医疗保障信息平台及多样化的应用，将覆盖我国近14亿人口、3260个医保经办机构、12万各级医保工作人员、99万家医疗机构、50万家药店、7600家药品厂、26000家医用耗材厂，以及3000万家参保单位。

具体来看，医疗保障信息平台工程包括业务软件部分的统一门户子系统、内部控制子系统，跨省异地就医管理子系统、药品和医用耗材招采管理子系统，云平台部分的公共服务区基础云平台建设和集成、核心业务区基础云平台建设和集成，以及总集成和相关服务采购项目、机房和通信基础设施采购项目等。

医疗保障信息平台建设工程相关项目明细

数据来源：中国政府采购网，动脉网整理

信息平台建设意义深远。国信证券研报指出，顶层平台的建设将推动省级及各级政府加大平台投入，且将为省级及各级政府树立标杆，从而有望自上而下带动各级医保平台的信息化建设。

其次，跨省数据互联互通，有助于实现医保异地结算，解决参保人员跨省异地就医费用报销往返路途远、手工报销时间长、手续办理复杂、自行垫付资金压力大等痛点。

同时，各省、各级医保平台数据互联互通，有望带来大量软件采购、实施和接口互通的市场需求；再者，医保信息平台建设为商保结算系统对接打下了基础，医保端数据的互通有利于减少商保数据验真成本，提高结算效率和客户体验，快速推动多层次保障体系的构建。

概括来说，自上而下的医保信息平台建设将带来更多"智慧医保 "应用，推动医疗体制改革，加速医疗、保险市场全面健康发展。

科技驱动势在必行

医保基金分析决策现正在加速进入智慧时代。如今用户只需通过人机交互，即可实现线上的医保政策查询、基金运行情况查询、政策模拟、报告导出等功能。

比如，某地医保局想要针对所在省市做一次医保基金运行分析。可以直接问：“现在某省门慢基金运行情况怎么样？”或者说：“我想了解某市门慢基金运行情况”，系统即会立刻予以直观答复。

此外，还可以要求计算机将一个城市的门慢政策在另一个城市进行模拟，即刻生成报告，为智能控费和科学决策提供量化依据。这类似于科幻片式的智能与便利，便是依托平安医保科技自主开发的“智慧医保基金管理决策平台”实现的。

从本次平安医保科技中标的国家级项目——宏观决策大数据应用子系统、运行监测子系统上也可窥见“智慧医保”应用的身影。平安医保科技有关负责人表示，目前向市场推出的“智慧医保一体化平台”解决方案，已在多个地市落地、跑通。

“早在2014年，平安已和厦门市医保管理机构联手，共同研发出行业领先的‘医疗服务智能监管平台’。该平台自上线以来成效显著，全面实现监管方式由‘事后人工抽查’向‘事前、事中、事后全流程智能化精准监控’升级，监管触角实现医疗和就诊服务过程全覆盖。至2018年底，实现与厦门全市716家医疗机构无缝对接，防范了各类违规行为；门诊重点监控医药费用大幅减少，线下人工审核准确率达95%以上。”

据其进一步介绍，以厦门模式为标杆，平安医保科技近年来更针对不同规模、不同发展模式的城市需求，量身打造精细化的智慧医保解决方案。截至目前，其业务已覆盖全国200余个城市，做到与数千家医疗机构 “无缝对接”，年审核统筹基金达千亿级别。

另据了解，在平安集团强大的资源及三十多年经验支撑下，平安医保科技已快速构建领先行业的技术壁垒。不仅在近几年内，积累了大量的专利和软著，且在2018年9月成功收购长天科技100%股权。长天科技是原人社核心资质企业之一，具有金保工程全资质，此次收购为平安医保科技向医保局提供完整解决方案增加了一块重要拼图。

近年来，国家诸多政策提出须进一步加强医保信息化能力建设，提升医保基金智慧化运行管理能力。如在《促进“互联网+医疗健康”发展意见》中指出，要大力推行医保智能审核和实时监控，将临床路径、合理用药、支付政策等规则嵌入医院信息系统，严格医疗行为和费用监管。

《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》则指出，加快推进医保支付方式改革，开展按疾病诊断相关分组付费试点，继续推进按病种为主的多元复合式医保支付方式改革。扩大长期护理保险制度试点。制定互联网诊疗收费和医保支付的政策文件。

以上诸多政策落地的前提，均是通过科技和信息化来赋能医保运行管理，有效控制欺诈、滥用、浪费的现象；通过支付方改革带动供给侧改革，提升供给侧的经营和临床效率，提高医保基金使用效率。

支付是抓手，科技是引擎。当下医改已进入“深水区”，还有很多“硬骨头”要啃，“智慧医保”作为医保信息化建设的创新实践和应用，伴随着其应用范围的扩大与功能的提升，势必将有力地促进并加快中国医疗体制改革步伐。