患者隐瞒病史致术后五级伤残,赔偿百万,医生情何以堪? | 医眼看法

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  导读

  对保险公司隐瞒病史,会被“拒绝”赔偿;对医院隐瞒病史,可以“索取”赔偿?

  来源:医脉通

  作者:刘严 清华大学玉泉医院

  本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。

  对保险公司隐瞒病史,会被“拒绝”赔偿;对医院隐瞒病史,可以“索取”赔偿?同样是欺骗行为,为什么处理结果不同,法律的精神到底是什么?

  案件回顾

  患者张某,男性,34岁,因“右颈肩部痛3年,加重5月,右手麻木3周”从外地到北京就诊,于2016年3月入住北京一家知名三甲医院,入院诊断“颈2-3椎管内肿瘤”。在住院完善术前相关检查后,于3月15日医方为患者实施手术治疗,术后患者出现四肢麻木、乏力等症状,后经检查证实患者出现椎管内血肿,3月19日行手术清除。经过康复治疗,患者最终被判定为五级伤残。患者将医方诉至法院,要求医方赔偿医疗费483574.91元,交通费78907.7元,住宿费74917元,后续治疗费1440000元,误工费202684.93元,护理费808200元,住院伙食补助费22100元,营养费41100元,残疾赔偿金1144600元,辅助器具费4140305元,被抚养人生活费1412110元,精神损害抚慰金80000元,鉴定费及诉讼费。

  经法院调查发现,患者2016年1月在温州某医院治疗6日,诊断:颈椎椎管内占位、血友病(凝血XI因子缺乏)。后转诊到医方医院治疗,在术后患者又转诊到外省多家医院住院治疗,最终诊断:脊髓损伤(ASIA平面:C3分类D)、运动障碍(四肢)、感觉障碍(四肢)、神经源性膀胱(可能)、颈椎肿瘤术后(颈2-3椎管内神经鞘瘤)、颈椎病(C3/4、C4/5、C5/6)、血友病(丙)、尿路感染。在庭审过程中,经患者申请,本院委托北京某知名鉴定中心对本案进行鉴定,鉴定意见书指出医方存在以下过错:

  1.病史询问不详细。患者就诊前已被诊断为“血友病”,医方未能详细询问既往就诊经过,对于被患者存在凝血因子Ⅺ活性降低的情况未能及时了解。

  2.术前准备不充分。患者术前凝血四项结果显示“APTT 71.1s”,医方对APTT延长未给予应有的谨慎注意义务,没有进一步追问其既往病史,也未能进一步进行相关实验室检查。

  最终结果判定,医方存在病史询问不详细、术前准备不充分的过错,该过错与被患者的损害后果之间存在一定的因果关系,过错参与程度可为次要因果关系程度范围。

  患方对鉴定结论有异议,要求重新鉴定,未获允许;医方对鉴定结论也有异议,认为仅是因为凝血功能异常认定我方负次要责任不合理,患者隐瞒了其血友病病史,故没有进行相应检查,导致手术后发生了并发症,给医方定为次要责任缺乏科学依据,对患者主张的赔偿不认可。

  对于是否隐瞒了血友病病史,医患双方各执一词:

  医方在术前及术后诊断中没有记录血友病,仅在3月19日手术记录中记载了血友病,是因为术前患者未告知其有血友病,故第一次没有记载,手术记录中记载了血友病是因出血进行第二次手术时科里查出来的。如果患者告知医生其患有血友病,医生不会背着风险给患者做手术。患方称医方存在病历造假、篡改的情况,在术前谈话时患者就告知医生患有血友病。

  鉴定专家出庭接受质询,对医患双方的提问进行回复称,认定医方承担次要责任患者目前脊髓损伤主要是因为出血,术前检查中患者凝血检查中只有APTT时间延长,医方发现患者APTT时间延长的情况下没有进行相关检查,如能够进行进一步检查也许就不会造成本案,故认定医方存在过错。患者术后出血是一个多因一果的关系,造成其出血的主要原因是其自身凝血因子缺乏造成的,在考虑出血原因时首先要考虑患者自身情况,凝血因子缺乏、术后身体应激状态、手术因素的参与、颈椎占位因素的影响都要考虑在内。

  最终,法院判决医方承担40%的赔偿责任,赔偿患者医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、住宿费、辅助器具费992764.45元,并承担鉴定费及部分诉讼费20191元。

  “隐瞒病情”的情况屡见不鲜

  年轻女性隐瞒性生活史,导致延误诊断宫外孕;

  腹痛患者隐瞒服用堕胎药史,导致宫外孕大出血死亡;

  家属隐瞒喝除草剂史,导致延误治疗患者中毒死亡;

  老年患者隐瞒心脏病史,导致拔牙中发生猝死;

  产妇隐瞒曾生产血友病儿史,导致新生儿诊断延误而出血;

  老年患者隐瞒“利血平”术前服药史,导致手术延误;

  尿毒症患者隐瞒开放性结合病史,险造成院内感染;

  HIV患者隐瞒病史,导致手术医生职业暴露;

  腹痛孕妇隐瞒家暴史,延误诊断脾破裂……

  由于患者隐瞒病史,导致医生在诊断时多走弯路,轻则延误诊治,重则错过抢救时机导致死亡。为什么隐瞒病史?不同的人有着不同的理由,一些人是对某些事羞于启齿,一些人是为了达到某些目的。他们对于病史的重要性并不关注,相对于金钱、面子、目的,难道生命不是最重要的吗?

  本案中,患者家属隐瞒血友病病史的可能性极大。第一,是因为患者在当地医院因为血友病而被拒绝手术,为求手术会考虑隐瞒病史;第二,医方为北京知名三甲医院,具有较高的诊疗水平,不会忽视血友病病史而在无处理的情况下手术。

  患者“隐瞒病史”,医方“担责赔偿”?

  作为医护人员,对于患者较少会歧视对待,毕竟形形色色的人都看多了,吸毒的、嫖娼的、同性相恋的、身居高位的、乞讨为生的、捞偏门的、精神错乱的,慢慢都麻木了,都是需要帮助的而已。可有些患者却戒备心极强,缺乏信任,隐藏真相。隐瞒病史,让人深恶痛绝。

  病史是诊断疾病最重要的依据之一,如果病史不清楚,会导致医生在医疗过程中无法正确诊断,也会无法对隐藏的问题采取防范措施。但详细询问患者的相关病情,这只能作为诊断的部分依据和参考,而不应该是诊断的全部依据。 特别是涉及患者个人隐私、功能障碍、遭受性侵害、从事违法职业(性工作者)、破裂的婚姻史、收入和个人生活遭遇等等的问题的时候, 医生询问应该慎重,尽可能地话语委婉、含蓄。

  虽然耐心、细致地询问病史,但仍旧有可能得不到实话。由于隐瞒病史而导致的恶果,患者有过错,有责任,但是并不是说医方就可以完全免责。法律界认为,病史可以是诊断过程中重要的一部分,但并不是诊断的全部。通过体格检查、辅助检查可以发现蛛丝马迹,从而获得诊断的证据。所以,对于出现的诊断线索,而医方没有关注,没有完善检查、正确诊断,也将被视为过错。也就是,医方应该按照诊疗规范,对患者症状进行必要的鉴别诊断,完善相关检查,而不能完全依赖病史。

  如何规避“隐瞒病史”风险?

  对于隐瞒病史导致的风险,医方并不是毫无办法,可以通过多种方式降低风险:

  1.推行“入院记录患方确认签字制度”

  为保证人院记录内容的真实性,避免病历证据效力下降,使医方在纠纷处理等情况下处于不利地位,众多医院纷纷采用在入院记录中让患方对病史资料记录内容进行确认并签字的做法,以保障经治医师所记内容的客观真实性。

  基本做法是:经治医师在入院记录书写完毕后,请患方病史陈述者阅读或由书写人读给病史陈述者,后者确认无误后签字。由于在诉讼过程中,患方经常会质疑签字为医方伪造,因此一些医院会让病史陈述者在签名处加盖手印。

  2. “完善”相关检查

  很多医院会有入院常规检查,血尿便常规、血生化、凝血、感染指标、肿瘤标志物、心电图、胸片、腹部超声等都需要完善检查。急诊腹痛的患者,需要血尿便常规、腹平片、腹部超声或CT、淀粉酶、血生化检查,女性要做HCG,老年人要做心电图等检查。主观表述的症状、病史总是可能存在偏差,只有留取客观证据才是有价值的。虽然这些结果阴性的检查,可能会被诟病为“过度检查”,但如果能识别危重病情,即使仅能挽救几条生命也是有价值的。

  举个鲜活的例子来说明“过度检查”的必要性。北京和上海同为大型城市,宫外孕的死亡率却存在显著差异,相对于上海,北京相对要高出一些。在总结经验时,北京卫健委发现上海的医生在接诊育龄期女性时,HCG检查几乎成为了必备项目。HCG检查不会因为患者没有性生活史而免除,年龄覆盖面极广,从中早期识别了很多宫外孕患者。由于救治及时,在上海因宫外孕死亡的患者极少。

  3. 不能放过“蛛丝马迹”

  任何疾病都不会被隐藏的毫无痕迹,在常规检查中总会露出蛛丝马迹。如果医生们能关注这些蛛丝马迹,完善检查,反复询问病史,就可能发现未诊断疾病。可能检查中只有一项是异常的,也需要警惕,复查确认或对可疑疾病进行鉴别。

  本案中,医方在APTT出现异常的情况下,没有完善检查、暂停手术,而是在指标异常的情况下进行手术,很难免责。

  4. 详细了解诊疗经过,既往病历不能放过

  北京的各大三甲医院经常接收其他省市转来的患者,这些患者大多是在当地医院做了很多检查,也进行了初步诊断。可大部分患者并不带来全部的病历资料,可能只有影像学光片或是几张化验单。大多数医院对于外院的检查只是参考,入院后往往会重新检查一遍,包括已经在外院检查的项目。

  对于已经外院检查诊断的患者,应该仔细分析患者转院的原因,当地医院不给手术的理由,是真的水平不够,还是患者本身存在问题。仔细追一追过去的病历资料、诊断证明、所有的检查报告,从中可能发现一些问题。

  总而言之,谨慎是执业生涯中永远的主题,小心使得万年船,且行且珍惜。

  参考文献

  [1]王冰.患者隐瞒病史就诊中死亡医方收集病史不全面成主因患者主诉病史不可作为诊断的全部依据[J].中国社区医师,2012,28(43):24.

  [2]吴绪凌,郭桂荣.因隐瞒病史致宫外孕误诊死亡一例[J].临床误诊误治,1997 :177.

  [3]许学国,刘自宽.入院记录中患方确认签字制度的法律思考[J].中国医学伦理学,2009,22(5):99-100.

  顾问律师:

  梁雨,毕业于中国政法大学法学专业,现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务,有丰富的医疗法律从业经验。

  本文案例来自于:北京法院审判信息网

  http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100863156243&n=1

 

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