宝山区家庭医生重点人群签约率全市第一

据宝山区消息：5月19日是第9个"世界家庭医生日"。官方数据显示，截至5月7日，宝山区重点人群（重点人群指的是老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者、残疾人、慢性病高危人群和严重精神障碍患者等目标人群）家庭医生签约近33万，签约率77.05%，居全市第一。家庭医生何以走进百姓人家？又如何在基层打开健康局面？

越来越多居民签约家庭医生

2018年底，上海市长护险试行以来，家庭医生顾春苓的工作列表多了一项，即为老年人长护险管理上门做评估。楼大爷卧病在床，正在申请长护险，顾春苓来到家中，结合出院小结和问诊，查看老人的身体和精神状况，一边填写健康资料，一边嘱托老人要争取好的心态。随后她来到馨家园养老院，这里的严兆英夫妇是她定期上门的重点对象，82岁的严兆英患心脏病，83岁的老伴因帕金森病失去了行动能力，自从签约家庭医生后，严兆英只需去社区医院找顾春苓开药，市区配好药再快递到老人房间，"昨天送，今天又送，报销比例还比市区大"。想起此前去市区配药的经历，眼泪直在老人的眼眶打转，"耗时耗力，时时刻刻要担心老伴，老紧张了"。看到顾春苓，老人十分激动，"顾医生老好了，家庭医生老好了"。

顾春苓现为顾村镇菊泉新城社区卫生服务分中心医疗组长，她服务的小区老龄人口众多，很多50岁的老人照顾着80多岁的老人，可谓心力交瘁。自新一轮社区卫生服务综合改革以来，为了做实家庭医生的签约服务，顾春苓着重做好重点人群的个性化健康管理，提升签约居民的感受度。从开具延伸处方、慢病处方，到指导用药，都是她的日常工作。医养结合下，糖尿病等慢性病患者，病情越来越平稳，报销比例更大，每个月跑医院的次数少了，医保卡里的余额也不再"捉襟见肘"。针对重大疾病患者，则要上门改善其精神面貌与生活质量。急性病家床病人，处在康复阶段，要通过定期查访，为其提供好的康复治疗建议。

金葵是菊泉新城社区卫生服务中心第一个家庭医生，他见证了家庭医生服务从电话咨询，延伸到全生命周期的护理。如今家庭医生把出生、免疫保健、慢性病管理到重大疾病管理全面纳入，极大方便了居民的就医需求。

官方数据显示，截至5月7日，全区常住居民"1+1+1"签约人数近62万，全市排名第3，签约率32.48%；其中重点人群签约近33万，签约率77.05%，列全市第一。开具延伸处方约20.47万张，开具慢病长处方近143.32万张。

接不接得住？

"没有全民健康，就没有全民小康"，家庭医生不仅仅是在末端对居民进行大病、慢性病的健康管理，更要努力实现关口前移，逐渐引导居民首诊下沉社区，使分级诊疗取得实效。但是，眼前距离分级诊疗还有一定距离，菊泉新城社区卫生服务中心主任邹政告诉记者，"老百姓最担心的其实还是社区医生能不能接得住"，一旦社区的全科医生提高应对基础病、多发病的能力后，就会相应促进分级诊疗，"加之社区卫生中心的便捷性、经济性，老百姓自然而然就来了"。邹政说，解决"接不接得住的问题"，是社区卫生服务中心发展的关键。

金葵还记得第一年做家庭医生时，自己是单枪匹马上阵，如今宝山区的家庭医生背后站着一个团队，形成了"1+1+1+N（1名家庭医生、1名社区护士、1名公卫医师、N包括专家团队等其他人员）"的团队服务模式，提升团队服务效率和质量。截至目前，全区17家社区卫生服务中心共成立实名制家庭医生工作室214个，较2017年新增23个。

打铁还需自身硬。量的增加，要与质的提升相协同。为了提升全科医生的技能，区卫计委在市一宝山分院建立了1个全科医生技能培训中心，负责全区全科医生各类综合培训工作，截至目前，"区全科医生三年培训计划"已实施两级岗位培训240人。同样是在市一宝山分院，这里搭建的宝山"互联网医院"，与社区卫生服务中心携手开展远程诊疗，全科医生在社区卫生中心陪同患者开展互联网会诊，全程参与互联网医院的精准诊断，临床经验也得到了丰富和提升。互联网有效延长全科医生臂膀可见一斑，再以本区的"互联网+教学——社区远程移动课堂"为例，课堂以门诊带教直播、病历讨论、在线答疑的方式，通过一位专科专家、两个完整社区病历为教学内容，全面提高区域内医务人员的诊疗能力。

接得住常见病患者，是不是就接不住于重大疾病呢？宝山区建立了以家庭医生为核心的首诊与双向转诊机制，依托医疗联合体，对病情危急、确需上级医院诊断、治疗的社区居民上转及时明确诊断，好转恢复后再转回社区进行康复治疗。据统计，菊泉新城社区卫生服务中心2018年，就完成上转患者7576人次，下转患者846人次，这就充分利用了联体、专科医生对家庭医生服务团队的支持力度。

菊泉新城镇社区卫生服务中心书记朱莲表示，社区卫生服务中心培养全科医生，签约家庭医生，更要在上游就把一些与健康相左的因素排查出来，实现前端托底，提醒患者"这里有个坑，不让他掉下这个河"，真正做好健康守门人，实现全民健康。

打造健康管理新阵地

家庭医生不仅在越来越大的程度上满足就医需求，其服务也越来越便捷、实惠。互联网打造的健康管理新阵地，正在把家庭医生移送到居民的指尖。

今年年初，服务群众健康的"健康云"APP，就在全区提供家庭医生网上签约服务，突破了传统单一的线下签约方式，促成在线签约、有效管理。居民通过指尖轻点"家庭医生"功能，就能立即查看签约医生，在线咨询家庭医生。超过8小时未回答，问题转至问答广场，由平台上的其他家庭医生答复。作为居民健康服务的总入口，"健康云"平台已实现"健康档案随时查、家庭医生掌上签、慢病管理医生帮"等7件居民健康具体事项，为宝山居民提供"互联网+医疗健康"新型智慧服务。

健康新阵地的打造，还包括2018年初起全面实施的"社区通+家庭医生"微信平台服务，通过平台，畅通家庭医生与居民互相沟通渠道，为居民求医问药和提高健康水平提供了便捷的通道。据统计，截至2019年3月底，277名家庭医生在平台开设站点，达到区内所有居村委全覆盖，发布各类健康类科普常识1.92万条，回复居民咨询393条，3669名居村民参与点评。

除了互联网平台的打造，各社区卫生服务中心还在自留地上，经营起了自己的特色平台，为居民的医疗需求寻求便利。如菊泉新城镇社区卫生服务中心以中医为特色，淞南社区卫生服务中心以白癜风治疗闻名，这都能让患者闻讯而来。

面积达21.6平方公里的顾村大型保障房基地是上海最重要的人口导入区之一，菊泉社区卫生中心承载了保障房基地居民医疗、公共卫生等服务工作。朱莲告诉记者，动迁居民对医疗要求较为严格，通过打造各类健康平台，家庭医生与居民越走越近，一大批像顾春苓这样优秀的家庭医生正在细心守护百姓健康，同时充分依托区内医疗联合体、"宝山互联网医院"等平台，双管齐下，帮助患者在家门口享受到优质的医疗资源。如今，居民态度从一开始的差强人意，变成"觉得这里好"。伴随签约率的提升，群众的满意度也在升温。