医保局再出手！三级医院医生协助骗保被通报

国家医保局通报了第三批欺诈骗取医保基金案例，本次通报涉及8家医疗机构，其中一位来自江苏的三级公立医院骨科医生因协助他人冒用参保人社保卡骗取医保基金的案例被通报。

作者｜阿珠

来源｜看医界（ID:vistamed）

5月15日，国家医保局通报了第三批欺诈骗取医保基金案例，本次通报涉及8家医疗机构。

据了解，这是医保局通报的第三批骗保案例，就在今年的1月份，医保局通报了8起欺诈骗取医保基金典型案例，3月份，又通报了8起欺诈骗取医保基金案例，对涉事的8家医院进行了不同程度的处罚，追回了数百万医保基金。而这一次，医保局追回了577万余元医保基金。

第三批通报的典型案例，不仅处罚了骗保的医疗机构，还第一次出现了对三级公立医院医生骗保的处罚。对此，《看医界》专栏作者、陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才提醒，作为医疗健康行业的机构和相关工作人员，应该特别注意防止各种可能涉嫌骗保的行为，包括：

通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；串换药品、器械、诊疗项目等行为；分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为。

据了解，自2018年9月，国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动开展后，各地加大了骗保的查处和打击力度，进入2019年以来，医保局每隔两月就通报一批欺诈骗取医保基金案件，有业内人士认为，这或许预示着在医保局时代，医保监管将进入常态化、持续化。

那么，作为为参保患者提供医疗服务的机构，在现有形势下，洁身自好出污泥而不染，恐怕是既难做又不得不为之。具体怎么做呢？徐毓才为医疗机构提出了这几点建议。

一是要切实加强管理，严格执行医疗保险政策，制定有效政策杜绝漏洞，特别是不鼓励或主观没故意而客观可能刺激某些员工去做涉嫌骗保之事。更不应该明知故犯或纵容。

二是积极主动控制医疗费用的不合理增长。当前，医保基金面临空前压力，一方面医疗费用增长迅猛，大大超过医疗保险基金的增速，另一方面医保基金支出渠道不断增多，老龄化汹涌而来，不得不鼓励的医养结合，在监管困难的情况下会不会成为医保基金的“硕鼠”？

而破除以药养医下了太多功夫但收效甚微。种种迹象表明，新设立的医保局注定必须拿起屠刀大开杀戒，作为医疗机构必须有一个充分的认识，积极主动控费。

三是积极主动探索按病种付费模式。2017年6月，国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发〔2017〕55号）提出，医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。基本医疗保险支付方式改革要坚持以收定支、收支平衡、略有结余，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

这一思路，就要求医疗机构必须积极主动适应未来医保支付制度改革的趋势。基本医疗保险支付方式改革的主要目标是全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2020年，按项目付费占比明显下降。

而对于社会办医疗机构，徐毓才特别提醒一点：如果想要医保，在签协议之前，认真吃透医保政策，认认真真和医保谈，如果签订了医保服务协议，就老老实实按医保协议办事。如果想拿到医保，又钻医保的空子，趁早收拾起，别打歪主意。要么，就不要医保，也不受医保太多的条条框框限制，踏踏实实给患者提供超值的服务，让患者自觉自愿从自己包里掏钱。如果，既想要医保又想骗医保，那就等着“大刑”伺候。

附：医保局通报的第三批骗取医保基金8起案例通报如下：

一、吉林省长春市吉林安贞医院骗取医保基金案

经国家医保局飞行检查，吉林省长春市吉林安贞医院于2017年至2018年，通过收取医保卡办理虚假住院、冒名住院、挂床住院、虚增申报医保费用等方式骗取医保基金168.87万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《长春市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》第二十三条第一款、《2018年长春市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十二条规定，追回医保基金168.87万元，暂停拨付医保费用342万元，并解除医保服务协议。

二、河北省秦皇岛市青龙满族自治县燕山医院骗取医保基金案

经查，河北省秦皇岛市青龙满族自治县燕山医院于2017年5月至2018年12月，通过伪造检查报告、串换检验项目等方式骗取医保基金8.68万元。医保部门依据《河北省基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》第二十五条，《秦皇岛市定点医疗机构医疗服务协议(2018年度)》第五十条、第五十九条、第六十条规定，追回医保基金8.68万元，处违约金19.79万元，解除医保服务协议，并将有关线索移交公安机关立案侦办。青龙满族自治县公安局已刑事拘留1人，取保候审1人，监视居住2人，相关线索进一步侦办中。

三、江苏省昆山市中医医院关节骨科医生骗取医保基金案

经查，江苏省昆山市中医医院关节骨科医生孙某某于2018年6月15日至24日，协助他人冒用参保人社保卡骗取医保基金2.54万元。医保部门依据《昆山市基本医疗保险定点医药机构检查考核办法》第六条、第八条，《昆山市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十七条，《昆山市定点医疗机构医师医保处方权管理办法(试行)》第十条、第十一条，《昆山市参保人员违反社会医疗保险规定处理办法(试行)》第四条、第五条规定，追回医保基金2.54万元，同时对该院分管领导及医保办主任进行约谈；取消孙某某医保处方资格，对科主任徐某、床位医生刘某移交卫健部门处理；将出借社保卡人员纳入医保黑名单，并将孙某某等4人移送公安机关进一步核查。

四、河南省开封市兰考县兰阳卫生院骗取医保基金案

经查，河南省开封市兰考县兰阳卫生院通过串换诊疗项目、过度治疗等方式骗取医保基金266.83万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、八十八条规定，追回医保基金266.83万元，罚款533.66万元，取消涉案主体肖某某医保医师资格，解除该院涉事科室医保定点资格。卫健部门对该院院长作出免职处理，并在全县范围内对该院进行通报批评。

五、广东省化州市化州济和医院骗取医保基金案

经查，广东省化州市化州济和医院于2016年10月至2018年，通过虚记多记诊疗、检查项目等方式骗取医保基金11.86万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第十一章第八十七条，《广东省社会保险基金监督条例》第六十条、第六十一条，《茂名市社会保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十条规定，追回医保基金11.86万元，罚款59.31万元，终止医保服务协议。卫健部门责令其限期整改。

六、广西壮族自治区桂平市金田卫生院骗取医保基金案

经查，广西壮族自治区桂平市金田卫生院于2017年2月，通过虚构医疗服务、分解收费等方式骗取医保基金8.38万元。医保部门依据《2018年度贵港市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十五条规定，追回医保基金8.38万元，责令其立即整改，同时联合卫健部门对该院院长作出免职处理，并会同纪委监察委对该院违法违规人员追究相关责任。

七、云南省昭通市昭阳华欣医院骗取医保基金案

经查，云南省昭通市昭阳华欣医院于2017年1月至2018年4月，通过伪造药品进货清单、虚假住院、虚增申报医保费用等方式骗取医保基金108.40万元。医保部门依据《2018年度昭通市医疗保险协议定点医疗机构服务协议》第六十七条、第六十八条规定，暂停医保基金拨付，并将有关线索移交公安机关立案侦办。昭阳区公安分局已逮捕5人，取保候审1人，案件仍在进一步侦办中，违规金额待公安部门进一步核定后追回。

八、新疆维吾尔自治区阿克苏地区温宿县民康医院骗取医保基金案

经查，新疆维吾尔自治区阿克苏地区温宿县民康医院于2017年5月至2018年12月，通过伪造病历、降低住院指征等方式骗取医保基金2.18万元。医保部门依据《阿克苏地区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十二条第十八款、《阿克苏地区基本医疗保险定点医疗机构、零售药店协议管理准入退出管理办法》第八章第十六条规定，追回医保基金2.18万元，罚款6.54万元，终止医保定点协议，并取消医保定点资格。