是投保人未尽“如实告知”义务还是保险公司滥用拒赔理由？

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随着找理赔帮咨询理赔问题的粉丝越来越多，而涉及“如实告知”的问题占据绝大部分，其中，有一些确实是投保人未尽到如实告知义务，另外也有存在保险公司滥用“未如实告知”拒赔之嫌。

今天分享的案例，则可以帮助我们对此产生更清晰的认知，指导我们投保时避免踩上“未如实告知”的“坑”，也有助于指导未来理赔的一些思路和方法。

下面我们来看看这则案例：

基本情况

2014年6月，L女士（投保人、被保险人）向泰康人寿投保重大疾病保险，基本保险金额为20万元。

2015年1月26日，L女士被诊断为右侧甲状腺癌，遂向泰康人寿申请理赔，被拒。拒赔理由为：L女士投保前已经患有右侧甲状腺结节，而在投保时未告知，严重影响被告承保决定，泰康人寿并退还L女士已经缴纳的全部保费5060元。

L女士不服泰康人寿拒赔决定，遂诉至法院，请求法院判令泰康人寿赔付保险金20万元。

争议焦点

L女士填写《个人寿险投保单》，投保单“询问事项”第4页“是否在过去2年内做过以下一项或几项检查（若是，在备注栏告知检查项目、时间、原因、地点及结果）......”L女士勾选“是”；第7项G栏“是有患有、被怀疑患有或接受治疗过以下一种或几种疾病，如甲状腺或甲状旁腺疾病等”，L女士勾选“否”。“备注及特别约定栏”载明“被保人备注：单位每年年检，指标正常。2013年10月26日体检医院：瑞慈张江”。

但L女士在投保时未提交该体检报告，审理中查明，该体检报告关于甲状腺外科检查中表述为“未见异常”，而在超声波诊断中载明“超声提示：甲状腺右叶结节。建议定期复查，外科随诊”，

庭审时，被告泰康人寿辩称：

第一，投保人投保时未如实告知其患病，其已患病情形直接导致甲状腺癌，属于足以影响被告决定是否同意承保或者提供保险费率的重要事项，被告有权解除合同；

第二，投保人并未提交体检报告，其在疾病询问中均填写“否”，被告因此未调取体检报告审查。

双方争议焦点：L女士向泰康人寿投保重大疾病保险时，对于保险人在投保单中列明的询问事项的回答以及备注体检时间、地点的行为，是否属于已经尽到如实告知义务？

法院裁判要旨

上海市浦东新区人民法院认为：

保险法规定投保人的如实告知义务不在于将搜集风险评估有关的信息完全施加于投保人，而是让其协助保险人搜集相关重要信息，以弥补信息的不对称。

保险人仍应当承担信息搜集和审查义务，该义务并不因投保人承担如实告知义务而免除。根据《个人寿险投保单》的备注栏，可知泰康人寿在与L女士签订保险合同时，应当知道存在2013年10月26日的体检报告，泰康人寿作为谨慎的保险人，应当尽到一定的审查义务。泰康人寿在保单中设置对检查事项的询问，主要目的就是进一步核实投保人所作陈述。

备注栏的内容即是投保人对询问事项中体检事宜的进一步明确，泰康人寿在操作过程中，只需审查体检报告，也没有不合理增加其负担。

另外，体检报告外科检查与超声波检查两部分对“甲状腺”的结论表述不明确，L女士在回答询问事项时可能难以把握，若以外科检查为准，亦无法认定其存在未如实告知的情况。且L女士已经主动告知泰康人寿体检事宜，可见并无隐瞒之意，而泰康人寿疏于进行适当的核实，就作出承保决定，使原告产生合理期待。

因此，泰康人寿无权解除合同，现投保人发生保险事故，泰康人寿应当承担给付保险金的责任，其已经退还的保费5060元，应当予以扣除。

据此，上海市浦东新区人民法院一审判决：被告泰康人寿赔付原告保险金194940元。

后被告提起上诉，二审法院经审理后判决驳回上诉，维持判决。

理赔启示

随着人们保险意识的觉醒及人口老龄化的客观现状，健康险成为保险行业的“黑马”。据统计，2011年开始，健康险就进入高增长阶段，2016年同期增长超高80%，与此同时，健康险领域的保险纠纷数量也随之增长，争议焦点集中于投保人是否履行了“如实告知义务”？“如实告知义务”指投保人在订立保险合同时，有将保险标的的重大情况如实向保险人披露的义务。保险交易是以风险承担为内容的交易，保险人是否愿意承保投保人转嫁的风险，以及如何合理收取保费，取决于其对风险的正确评价。

健康险中，被保险人的健康状况影响到保险人对健康风险的认定，根据保险最大诚信原则，投保人有如实告知的义务。通常，保险人在投保单中列明“询问事项”，多涉及既往病史，要求投保人如实作答，投保人未如实作答的，当被保险人发生保险责任范围内的重大疾病时，保险公司有权解除合同、拒绝赔偿。理赔实践中，“如实告知义务”成为保险公司拒赔的常见理由。