医疗损害纠纷案中，对病历审查的法律思考

导读病历定义2013年11月20日，国家卫生计生委、国家中医药管理局印发《医疗机构病历管理规定（2013年版）》。该《规定》分总则、病历的建立、病历的保管、病历的借阅与复制、病历的封存与启封、病历的保存、附则7章32条，自2014年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）予以废止。在2013年版的《医疗机构病历管理规定》中，对病历的定义是这样的：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。病历分类1、按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。2、按照病历在病人即患者在就医过程中，医务人员书写病历的时间不同，可分为门诊病历和住院病历。3、按照病历资料及对病情成因或医疗方案形成的主观客性质不同，分为主观病历和客观病历。主观病历包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等，客观病历包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等资料。病历书写适用的规范1《病历书写基本规范》；2《中医病历书写基本规范》；3《电子病历基本规范（试行）》；4《中医电子病历基本规范（试行）》审核病历的重点和争议焦点在医疗纠纷案件中，争议的一点焦点之一是病历的真实性的争议，作为患者或其近亲属往往提及病历存在瑕疵或有遗漏的内容，病历要么不完整，要么不具有真实性。患者对病历的真实性提出异议后不认可将病历作为鉴定的依据，有时很激端的提出必须依据自己在第一时间内复印的病历作为鉴材，其理由就是医疗机构提供的病历是事后补写的，不具有客观真实性。那么如何解决此类问题，对此在审理时要做到以下几点：一是在开庭审理时，必须先对该病历组织双方当事人进行质证，如果患方提出病历有瑕疵或存在涂改的情况，要向患方解释说明对此可通过申请文件检验鉴定来认定确认病历的真实性，仅仅只是单纯的抗辩，则不利于问题的解决。二是当然对于病历确实有瑕疵，但是这种瑕疵不足以对鉴定产生实质性影响的，法院也有权利将该病历作为鉴定材料移送技术科室委托司法鉴定机构进行鉴定，但是对此的认定不能仅仅凭借个人的主观理解，应当通过咨询专家等方式来解决，并且作好患者的思想工作。但是如果该病历的瑕疵对鉴定足以产生实质性影响，则法院工作人员要作出对法院不利的后果或者终止鉴定程序。对于电子病历的审查，首先向患者一方告知，电子病历是法律规定的一种形式，具有法律效力，在医疗纠纷中可以作为证据使用，其次如果患者一方有证据能够证实电子病历已经被修改，则应认定病历已被涂改篡改，不具有了原始性和真实性，不能作为证据使用。鉴于电子病历确实有容易被修改的特点，建议医疗机构在及时将电子病历及时送达患者或家属，以备双方相互监督，双方都可以将电子病历下载打印为纸质病历，并由患者或医疗人员签字。作为病历，其属于司法鉴定时的重要的证据和检材，法院在审核时一定要求双方当事人在质证，对病历原件及其复印件逐一逐页的核对，避免事后或鉴定时双方又对病历的真实性产生争议而影响鉴定程序。