专访 | 王晓稼：2019 CSCO乳腺癌指南解读！抗HER2双靶治疗推荐力度提升

　　4月12日，在中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌年会上，发布了《2019 CSCO乳腺癌诊疗指南》，在术前新辅助治疗、术后辅助治疗、晚期乳腺癌的解救治疗等方面进行了更新。浙江省肿瘤医院乳腺内科主任——王晓稼教授对此进行了解读。

　　/乳腺癌指南更新对于临床有哪些意义？/

　　2019年的乳腺癌指南已经是第三版，在这次指南的改变中，体现了一些新的进展和共识的改善。

　　抗HER2双靶治疗推荐力度提升

　　由于抗HER2新药的上市，加上抗HER2双靶治疗已经得到了大家的认可，不管在新辅助，辅助和晚期乳腺癌的方案上面做了一些调整，本次指南对于双靶推荐的力度有所提升。

　　另外，在抗HER2治疗中，二线治疗有更好的药物出现，比如国产的吡咯替尼，二期研究取得了很好的结果，因为三期数据还没出来，在指南推荐也采取了一个较为合理的二级推荐。如果作为一级推荐，还需等待更好的数据。

　　内分泌标准治疗后风险患者可选用维持治疗

　　在内分泌治疗中，标准的治疗方案是使用卵巢功能抑制剂加上三苯氧胺，或加上芳香化酶抑制剂（AI），完成五年治疗以后，以往可能认为这类患者可以不做任何治疗，但是新的发现这类患者五年以后的风险还是存在，所以推荐给予一些维持治疗。

　　尽管现在对此没有更好的数据，但这让我们临床医生在实践中，真正碰到此类病人的时候，不会束手无策。这等于告诉我们的医生，可以更个体化地选择一些延长治疗。这样不仅患者有更好的信心，而且为以后指南的更新进行逐步的转换。可能后期一些数据会证实，这样的一个策略对患者是有利的。

　　将新辅助治疗适应症改为适合新辅助治疗的条件

　　满足以下条件之一者可选择术前新辅助药物治疗：

　　1.肿块较大（＞5cm），若肿物＞3cm，应综台其他危险因素选择是否进行药物治疗

　　2.腋窝淋巴结转移

　　3.HER2阳性，大部分专家认同，仅以HER2阳性或三阴性作为乳腺癌术前新辅助药物治疗选择的标准时，肿瘤应大于2cm；或可以加入严格设计的临床研究

　　4.三阴性

　　5.有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大，难以保乳者

　　在新辅助治疗的一些适应症，CSCO指南与其他指南可能有一些争议，所以本次指南把适应症去除。但是在指南制定时，仍然认为进行新辅助治疗值得考虑某些因素，比如在分子分型上，三阴性乳腺癌或者HER2阳性等因素，建议这类患者肿块大于2公分时，优先考虑新辅助治疗，让我们的医生在参考指南时更加清楚。

　　/乳腺癌复发及转移风险的判断有哪些新进展？/

　　对于乳腺癌的复发及转移风险的判断，决定着患者是否需要术后使用化疗，避免部分患者的过度治疗，这也是全球范围内乳腺癌治疗领域目前面临的主要问题之一。

　　辅助治疗越来越讲究个体化，不仅让高危患者不要错过化疗，同样避免一些低危患者的过度治疗。特别是激素受体（HR）阳性的患者，实际上很多风险是非常低的，这种情况下，如果生硬地用一些标准化疗或者较强的化疗，对患者并不是很有利，而且目前在强化内分泌治疗，初始强化以及延长治疗都可以很好地降低复发风险。

　　所以对一些早期的、低危的、HR阳性的患者，目前一致认为通过一些好的评分方法可以预测这些患者的风险非常低，在这方面大家一直在尝试。

　　传统评分模型实际操作存在一定困难

　　传统的预防风险模型，是临床多参数的一种结合。但在实际操作中，会遇到一些很难评分的情况，比如：如果淋巴结阴性，年龄大于35岁等一些复发因素都不具备，医生认为这些患者属于低危，但在应用到个体时，存在一些问题。

　　因此，多基因检测能提供更准确的预后预测信息，是肿瘤精准治疗的重要突破方向。

　　新增MammaPrint70基因检测于风险预测

　　也需要借助更好的基因的分子，比如21基因，今年指南增加了70基因MammaPrint等一些检测方式，让医生更好地评判患者的复发风险。

　　一个适合中国人的模型是非常重要，这方面目前都是借助于西方的数据，有待一些国人的数据来补充。

　　采编 | 书怡

　　视频 |郑欢

　　终审 | 郭颖