【医改经验】山东青岛:实施中医门诊优势病种打包付费

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  ■ 来源 | 中国中医

  主要做法

  按照中医药治疗优势特色明显、诊疗规范、路径清晰、疗效确切、风险可控的原则,青岛市先后选择了面瘫、带状疱疹、丹毒、肛痈、外痔、痛经、便秘病、咳嗽病、面痛病、鼻鼽、胆胀、盆腔炎、腰痛病、灼口综合征、口蕈、重度牙周炎等16个中医门诊优势病种(涵盖了中医内、外、妇、骨伤、肛肠科等多个专业),试行以门诊中医优势病种为单位医保打包付费,不按服务项目收费,明确医保统筹金支付和个人负担金额。由此发生的统筹金支付费用另行列支,不列入医院年度医保统筹总额。

  青岛市选择了代表中医医院的青岛市中医医院和代表综合(专科)医院的青岛市口腔医院先行试点。例如面瘫,原来医院门诊治疗不予报销,病人住院治疗平均费用约8000元,实行该政策后无论在治疗过程中实际发生多少费用,治疗总费用固定为4550元,其中个人负担职工为1137元、居民为1592元,统筹支付职工为3413元、居民为2958元。

  政策突破

  一是打破了医保原有非基层医疗机构必须住院治疗方能报销、普通门诊治疗不予报销的既有政策。

  二是打破了医保原有对医疗机构实行总额控制和个人住院均次费用控制的“双控”管理模式,实现中医药、医保的融合双赢发展。三是打破了医改中三级医院门诊中接诊急、危、重、难患者的限制,引导三级医院开展门诊中医优势病种诊疗,顺应了中医药门诊治疗强、部分病种可替代西医住院治疗的传统优势特色。

  主要成效

  医务人员受鼓舞。一是使医务人员可以充分发挥自身中医药专业的特长为病人服务,提高了工作的积极性和主动性。二是为落实“两个允许”提供了政策支持,提供服务的医务人员可以受到奖励。

  人民群众得实惠。纳入门诊中医药治疗单病种付费的16个病种已达8873例,为病人节约费用1152万元,其中,患者承担约1/3,统筹金支付约2/3,超出结算标准的费用由医院承担。

  医疗机构得发展。改革为两个试点医院多争取医保资金1694万元,节约医保基金1665万元,放大了青岛市医改分级诊疗中三级医院可以进行中医优势病种门诊诊疗的优惠扶持政策,彰显了医疗机构中医药优势特色,两个试点医院门诊人次、住院人次和医疗收入均稳步增长,均次费用增长率降低30%以上。

  I 版权声明

  本文来源“中国中医”,版权归权利人所有。

  · END ·

  编辑|龙葵 视觉|三七

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