刘少稳教授专访:房颤导管消融获益明显,年龄不是问题|ACC 2019

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  第68届美国心脏病学会科学年会(ACC 2019)于3月16日至18日在新奥尔良Ernest N. Morial会议中心举办。房颤的管理是本次大会的重要议题。在17日上午的房颤管理专题讨论会上,上海交通大学附属第一人民医院心内科的刘少稳教授做了题为《Catheter Ablation of Atrial Fibrillation: How Old Is Too Old?》的精彩报告。就房颤消融术的相关问题,医脉通对刘少稳教授进行了专访。

  医脉通采访报道,未经授权请勿转载。

  

  医脉通:

  刘教授您好,《2019 AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南》刚刚发布,我国也在去年发布了《心房颤动:目前的认识和治疗建议-2018》,请问二者在房颤导管消融方面的推荐有什么异同?

  刘少稳

  教授

  近十年来,房颤导管消融的研究进展非常多,去年我国发布的房颤指南与《2019 AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南》的差别不大,而且它们均与2017年房颤导管消融专家共识基本一致。

  对于有症状的房颤,如果是阵发性房颤,且药物治疗无效,其推荐等级是Ⅰ类,即导管消融是合理的;如果是持续性房颤,药物治疗无效,其推荐等级是Ⅱa类;对于阵发性房颤患者,如果症状较重,直接做导管消融,也是Ⅱa类推荐。在今年的ACC会议期间,CABANA研究结果会在JAMA杂志见刊,有专家认为,该研究将对未来的指南更新产生一些影响,比如,对于阵发性房颤,很可能将导管消融的推荐等级从Ⅱa类提升到Ⅰ类。

  对于心衰合并房颤,在AHA房颤指南中是Ⅱb类推荐,很多专家对此持不同观点。对于心衰合并房颤的导管消融治疗,去年发布的欧洲指南是Ⅱa类推荐,而今年指南却给出了Ⅱb类推荐,导致这种变化的原因很可能是CASTLE-AF研究造成的。CASTLE-AF研究发现,导管消融和药物治疗相比,能减少全因死亡率和心血管死亡率,但是该研究入选的患者较少,影响了它对指南的贡献。

  梅奥诊所的Douglas L. Packer教授重新解释了CABANA研究。在CABANA研究中,如果进行亚组分析会发现,真正在导管消融中获益的是心衰合并房颤的患者。因此,如果指南将CABANA研究考虑在内,心衰合并房颤或许会是Ⅰ类或者Ⅱa类推荐。

  虽然每个专家的观点不太相同,但是心衰合并房颤一定是未来几年的研究热点。我认为,在未来,心衰合并房颤患者一定会在导管消融中明显获益,导管消融在指南中的地位还会发生变化。

  医脉通:

  美国指南指出,对于射血分数降低型心衰且有症状的房颤患者,房颤导管消融以降低死亡率、减少心衰住院治疗可能是合理的,是Ⅱb类推荐。您如何看待这一推荐?

  刘少稳

  教授

  如上所述,欧洲指南将其列为Ⅱa类推荐,而在制定欧洲指南时,CASTLE-AF研究结果还未公布。CASTLE-AF研究纳入了300多例患者,将患者随机分为导管消融组和药物治疗组,每一组大概180例患者,随访了30多个月,发现导管消融组和药物治疗组相比,全因死亡和心血管死亡减少接近50%,心衰住院的发生率也明显下降,是阳性结果。但是,即使美国指南纳入了这项研究,也只是将其列为了Ⅱb类推荐。这是因为,相关专家认为,该研究入选的患者并不能代表所有心衰合并房颤的患者。

  另外,美国指南在制定时,也考虑了CABANA研究。CABANA研究是迄今为止规模最大的、比较房颤导管消融和药物治疗的随机对照研究,但是,对于这个研究的争议较大。在JAMA杂志发表时,结论里提到它是一个中性试验。为什么这么说呢?因为两组间的事件率要比想象中的低,随访时间和各组入选样本量不够,两组间交叉样本较多,比如,分到导管消融组的患者有100多例未做导管消融,而分到药物治疗组的患者有接近300例转到了导管消融组,这就稀释了研究结果,使得两组之间的差距变得不明显。

  医脉通:

  老年房颤患者进行导管消融治疗有哪些注意事项?

  刘少稳

  教授

  房颤是一种老年病,患者的中位数年龄大约是75岁,70%的房颤患者年龄在65~85岁。过去不建议75岁以上的患者做导管消融,这导致一半的患者被排除在外。随着年龄增大,可能会有越来越多的老年人从导管消融中获益。

  老年患者有自身的特殊性:其一是合并症较多,比如高血压、心衰、冠心病等;其二是危险因素较多,比如肥胖、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征等,这些都是影响获益的因素。而且,与年轻人相比,房颤对老年人造成的不良影响往往更大。老年人一旦患有房颤,则心衰发生率高、症状重,房颤进展也非常迅速。现在的研究发现,房颤患者,尤其是老年房颤患者,如果接受导管消融治疗,获益会更加明显。

  在对老年患者进行导管消融时,一定要注意个体化处理。如果房颤是患者的主要问题,其他方面正常,则年龄不是导管消融治疗的绝对禁忌证。五年前,很多中心对房颤导管消融设定年龄上限;但在最近的指南和研究中,房颤消融都是开放的,去掉了年龄上限——只要患者能够在导管消融中获益,就可以接受手术。

  医脉通-ACC 2019专题

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