周海涛医生:我们为什么要做结肠癌的“完全腹腔镜手术”

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  看到这个题目,可能很多朋友都会问,平时我们做的手术不就已经是腹腔镜手术了吗,这个“完全腹腔镜手术”又是个什么东西?

  二十一世纪初,随着国际上数个大规模多中心随机对照临床研究结果的发布,结直肠外科领域全面进入以腹腔镜手术为代表的微创时代。与近期发表在《新英格兰医学杂志》上针对妇科肿瘤微创手术临床研究的结果不同,早在十几年前,发表在《新英格兰医学杂志》、《柳叶刀》等权威杂志上的CLASICC研究、COLOR I研究,COLOR II研究、COST研究以及针对亚洲人群的COREAN研究均显示,结直肠癌的腹腔镜手术不仅有着不逊于传统开放手术的5年生存率等远期疗效,而且还有着疼痛更轻、恢复排气排便时间更短、出院更快的明显更优的近期疗效。因此,对于结直肠肿瘤外科医生来说,所考虑的手术方案不是纠结于选择传统开放手术还是微创的腹腔镜手术,而是能否在常规的腹腔镜手术基础上,进一步减少对患者的损伤,在保证肿瘤根治效果的同时,使患者恢复更快,能否实现“微创中的微创”治疗。

  尽管目前在大的医疗机构,有90%的结直肠癌患者都接受了腹腔镜手术治疗,但严格的来讲,都是叫“腹腔镜辅助结肠癌根治手术”。对于结肠癌来说,腹腔镜手术包括了两大类,一种就是目前临床常规采用的“腹腔镜辅助手术”,而另一种则是对手术操作技术、技巧要求更高的“完全腹腔镜手术”。腹腔镜辅助手术,顾名思义,就是用腹腔镜设备辅助术者,完成手术;而“完全腹腔镜手术”则是指手术的所有步骤,都是在腹腔镜下操作完成。

  结肠癌的手术操作主要由以下几个步骤组成:系膜根部淋巴结的清扫、支配肠段血供主要血管的离断、病变肠段的游离、肿瘤两端肠系膜的裁剪,病变肠段的切除和消化道的重建。对于“腹腔镜辅助手术”来说,只要在腹腔镜下完成了上述步骤中的一步或几步,使得最终的手术切口较传统缩短,减小了对病人的损伤, 就可以称为“腹腔镜手术”。

  对于初学腹腔镜手术的结直肠外科医生来讲,“腹腔镜辅助手术”可能仅仅是在腹腔镜下完成了肿瘤处肠管的游离,然后在腹部取一个适当的切口,完成淋巴结清扫、血管的离断,最后将需要切除的肠段提出到腹壁切口外,完成系膜的裁剪、肠段的切除和消化道的重建,完成手术。

  对于腹腔镜技术比较熟练的医生来说,可以在腹腔镜下完成更多的手术操作,此时的“腹腔镜辅助手术”则不仅仅可以在腹腔镜下完成肠管的游离,还可以完成淋巴结的清扫和血管的离断,然后在腹部做一小切口,将肠段提出到腹壁切口外,完成系膜的裁剪、肠段的切除和消化道的重建,最终完成手术。在腹腔镜下完成的手术操作步骤越多,需要在腹腔外完成的手术操作便越少,所需的腹壁切口就越小,腹腔暴露在空气中的时间便越短,随之带来的是对病人的损伤更小,术后病人恢复更快。目前临床上的结肠癌腹腔镜手术也大多数属于此类的“腹腔镜辅助手术”。

  那能不能在目前的微创基础上,进一步缩小手术切口,进一步减少手术的损伤,使病人恢复更快呢?如果我们把结肠癌根治手术的所有步骤都在腹腔镜下进行,是不是可以达到这样的效果呢?对于腹腔镜技术极其熟练、炉火纯青的外科医生来说,腹腔镜下的淋巴结清扫、血管离断、肠管游离、系膜裁剪、肠段切除以及消化道重建都不是难事,完成了这些操作后,只需要在腹部做一个很小的切口将手术标本取出来就可以了。因此切口更小、选择的位置也能更加隐蔽美观、腹腔暴露时间更短,术后病人恢复更快。而这,就是“完全腹腔镜手术”。

  结肠癌完全腹腔镜手术的最主要技术难点便是消化道重建。近年来,随着腹腔镜器械和设备的发展,腔镜下切割闭合器的应用使得结肠的重叠式三角吻合不仅安全可靠,还更加符合生理功能;而荧光腹腔镜进入了临床以后,使得手术医生不用再为判断吻合口的血供是否丰富而再伤脑筋,大大确保了腔镜下吻合的安全性。

  目前,国内外的临床研究已经证实,结肠癌的“完全腹腔镜手术”比常规的“腹腔镜辅助手术”对患者的损伤更小,恢复更快。那对于患者来说,可以从那几点感受到“完全腹腔镜手术”的优势呢?

  1.手术后的切口更短。对于“腹腔镜辅助手术”,手术时需要经过切口将带有肿瘤的肠管、系膜、大网膜一起取出到体外,而且还不能对肿瘤有挤压,所以切口必然需要比肿瘤大很多才可以方便取出标本。北方的患者往往体型较胖,因此如果肿瘤有5cm长的话,此时的手术切口往往需要达到10cm才能便于操作。而行完全腹腔镜手术,只需要手术结束时,作一个切口将已经放置于密闭标本袋中的标本取出来就可以,因此切口可以尽可能的小,因为此时不用担心取标本的过程中是否会牵拉、挤压到肿瘤而导致癌细胞的播散。以往需要10cm长的切口,此时只要6-7cm便可以完成手术。

   2.切口更隐蔽、美观。常规的“腹腔镜辅助手术”的切口选择部位需要根据肿瘤的部位来定,一般来说,右半结肠切除术的辅助切口选择脐周正中的竖切口,横结肠切除术则选择上腹部正中的竖切口,左半结肠切除术则选择脐周或上腹部的正中或经腹直肌的竖切口。而完全腹腔镜手术的切口可供选择的部位较多,因为此切口仅仅用于取出标本。所以如果既往患者曾行腹部手术,则可借用原手术切口即可,比如原阑尾切除切口、原剖腹产切口、原胆囊手术切口。如果患者既往没有腹部手术,而且肿瘤较小、患者体型偏瘦的话,我们可以经男性的直肠、女性的阴道取出标本,做到手术后腹部上没有切口,而仅有数个穿刺孔,这就是目前外科领域最受关注的NOSES手术。即使手术结束时仍需要从腹部新作切口取标本,我们也可以在下腹部的耻骨上作一个小的横切口取出标本,依靠术后患者下腹部的体毛便可遮挡住切口,或依靠下腹部的皮纹掩盖切口,从而使得切口更加隐蔽,美观。

  3.术后肠道功能恢复更快。由于“完全腹腔镜手术”时,腹部切口的作用仅仅是取出标本,因此腹腔敞开、直接暴露在空气中的时间更短,所以腹腔内的炎症等反应更轻,术后的粘连更少。因此表现为患者术后可能第一天便恢复排气,可以进流食、半流食。

  4.止疼药物使用更少。由于完全腹腔镜手术的切口更短,而且横切口切断的皮肤感觉神经纤维更少,并且下腹部的切口受呼吸运动牵拉范围更小,因此切口疼痛更轻,从而术后对止疼药物依赖更少。

  5.术后恢复下地活动更早。由于结肠癌完全腹腔镜手术后,腹部没有切口,或仅仅在下腹部有一个小的横切口,所以患者没有疼痛,或活动时伤口的疼痛轻微,因此患者术后第一天便可自由下地活动,从而能够减少卧床引起的一系列并发症,比如肺部感染、下肢深静脉血栓、腹腔积液感染等。

  6.住院时间更短,花费更低。由于结肠癌的完全腹腔镜手术对患者损伤更小,并发症发生率更低,术后肠道功能恢复更快,因此住院时间更短,往往在手术后三、四天便可出院回家,因此也节省了住院费用。

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