【病例分享】上海儿童医学中心临床营养科:先心术后腹腔感染的合理营养支持策略

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  中国临床营养网(lcyycc)

  病 例 提 供

  潘莉雅 冯一 洪莉

  上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心

  临床营养科(上海 200127)

  首发于:亚太临床营养杂志中文版

  已授权《中国临床营养网》转载

  

  先天性心脏病(congenital heart disease,CHD)是小儿最常见的先天性疾病,中国发病率0.3%~1%,其伴随的急慢性营养不良发生率分别高达48.4%和37.5%[1]。而营养不良与术后感染、营养不良相关并发症及病死率等不良结局密切相关[2]。同时由于先心患儿血流动力学的变化,导致患儿容易出现胃肠道缺血,影响患儿围手术期的营养支持的顺利进行。对于新生儿、早产儿等特殊儿童群体而言,合并先天性心脏病需要手术治疗时,对合理营养支持的需求较普通患儿而言更为迫切。本文报道了一例复杂性先天性心脏病术后并发腹腔感染、阑尾穿孔、结肠坏死,行剖腹探查、乙状结肠造口术的患儿营养支持过程,并探讨先心病患儿术后合并胃肠道缺血情况下,如何进行规范的营养支持治疗。

  病例资料

  患儿,男,系 G1P1a,双胎之大,36周+5 d剖宫产出,出生时体质量2.2 kg。生后当地医生体检发现面色青紫,后经心超检查诊断为先天性心脏病/大动脉错位(TGA)/自闭症谱系障碍(ASD)/动脉导管未闭(PDA),2016年6月21日(出生后8 d)入我院CICU后予禁止吸氧,平时静脉维持,保持PDA开放,并于6月22日行“1、Switch(ASO)手术;2、ASD(II)补片修补;3、PDA关闭术(体外下)”,6月25日行“延迟关胸术”。术后予呼吸机辅助通气、腹膜透析,有血小板压积增高,血白细胞、血小板明显降低,同时伴有腹胀,6月25日腹部正侧位片提示腹部多个液平,考虑术后发生坏死性小肠结肠炎(NEC),于6月27日行急诊手术治疗。术中探查见整个小肠结肠充气水肿红肿,色泽可,回盲部有大量脓苔,阑尾头部与体部充血肿大,化脓穿孔,予切除阑尾。直肠子宫直肠陷凹处可见一脓肿,邻近乙状结肠部分糜烂。吸尽脓液,糜烂近端于左下腹做造瘘。术后呼吸机辅助通气,并加强抗感染治疗。病程中随着生命体征逐渐稳定、感染逐渐控制,循序恢复肠内喂养(enteral nutrition,EN),7月1日儿科口服营养补充剂30 mL×12次喂养耐受可。8月1日结肠造瘘口出现暗红色血便,量较多,8月2日再次入院。

  查体/实验室检查

  查体见:身高50cm(<1%),体质量2.08 kg(<1%),STAMP 评分为9分。神清,精神反应差,面色显青灰,营养不良貌,心律齐,窦律,两肺肺纹理增粗,对称,未及明显湿罗音,心音有力,无明显腹胀,腹部伤口敷料干洁,造瘘袋可见暗红色大便排出;肠鸣音4次/min,四肢暖,尿量可。辅助检见:CRP 2mg/L,WBC13.5×109/L,中性粒细胞 69.5%,Hb 217.0g/L,PLT 183×109/L。血气分析(8月1日)显示:pH 7.391,PaCO2 39.20 mmHg,PaO2 46.40mmHg,PH(T)7.391,pCO2(T)39.20 mmHg,Na+ 133 mmol/L,K+ 4.7 mmol/L, Ca2+ 1.19 mmol/L,GLU 83.00 mg/dl,Lac 1.80 mmol/L。肝+肾+cTNI(8月2日):ALT 138IU/L,AST 192 IU/L,ALKP 241 IU/L,GGT 398 U/L,TBIL 20.7 μmol/L,DBIL 7.8 μmol/L,TP 60.5 g/L,ALB 36.9 g/L,白蛋白 23.6 g/L,BUN 8.4 mmol/L,CREA 32 μmol/L,尿酸 501 μmol/L。粪便常规+隐血试验(8月1日):隐血试验阳性(+)。诊断:完全性大动脉转位;房间隔缺损;动脉导管未闭;急性化脓性阑尾炎;乙状结肠造口状态。

  诊疗过程

  患儿入院后临床给予以下治疗方案:1、禁食水,动态观察腹部症状、体征;2、全肠外营养( total parenteral nutrition, TPN),加强营养支持;3.抑制胃酸分泌,保护胃黏膜;4.维持水、电解质、酸碱平稳,维持内环境稳定。经过禁食、TPN,2016-8-4造瘘口暗红色血便较前明显减少,遂留置胃管,开始少量管饲试用EN。随着患儿感染控制,EN逐渐加量。8月15日起少量口服喂养,8月19日起停用PN。患儿 EN 耐受佳,维持足量喂养的同时,训练经口吸吮功能。至9月2日可完全经口喂养,给予出院。(表1)

  

  营养支持方案

  肠外营养:由于患儿为先心术后需要限制液体量摄入,同时又存在重度营养不良,因此设定患儿营养相关目标量如下:总液体量100~120 mL/kg,热卡(80~100)kcal·kg-1·d-1,脂肪 2~3 g·kg-1·d-1,蛋白质 3~3.5 g·kg-1·d-1。患儿初期有感染风险和肝功能异常,在脂肪乳剂的方面,我们选择了平衡炎症反应的橄榄油脂肪乳剂。

  肠内营养:时机:尽早开始,患儿禁食、TPN 治疗3 d后血便明显减少,即开始经胃管鼻饲少量肠内营养。待胃肠功能逐渐恢复后鼻饲逐渐过渡到口服喂养。考虑到患儿胃肠道缺血、动力差等危险因素,选择深度水解的儿科营养补充剂。

  

  图1 患儿病程中PN与EN提供能量的情况

  

  9月2日患儿感染控制、完全恢复经口喂养后带造瘘口出院。出院时年龄2.5月龄,体质量3.1 kg(<P1)。肝功能基本正常(表2)。出院后营养科按规律随访,指导喂养,患儿病情稳定,体质量稳定增长,于次年3月7日再次入院行结肠造口闭合术,此时年龄8.5月龄,体质量8.9 kg(P56),身高70 cm(P28)(图3)。

  

  

  讨论

  营养不良在先天性心脏病患儿中较为普遍,尤其是在合并心功能衰竭、肺动脉高压等高危风险因素情况下,对患儿的临床预后及生长发育影响显著。新生儿是儿童中一个独特的弱势群体,因为生命的最初12个月是一个关键的增长和发展时期,往往影响患儿终生。先天性心脏病常常伴随紫绀、心输出量减少,或肺循环过度/充血性心力衰竭等,而这些风险因素中的每一个都与肠局部缺血的发生独立相关[3],常常导致坏死性小肠结肠炎的发生,令本就复杂的先天性心脏病围手术期营养支持实施起来更加困难重重。虽然美国肠外肠内营养学会[4]推出了关于儿科重症营养支持临床指南,但至今尚无针对CHD患儿统一有效的营养支持指南,目前各医院的营养支持方案也各异。中华医学会小儿外科学分会心胸外科学组、中华医学会肠外肠内营养学分会儿科学组在2016年发表了《先天性心脏病患儿营养支持专家共识》[5],对先天性心脏病围手术期营养支持提出合理建议。结合本例患儿,我们对于先心患儿围手术期的合理营养支持有了更进一步的认识,首先必须对患儿进行营养评估,对有营养风险的患儿应启动院内营养会诊,及早对患儿进行规范的营养支持治疗。该患儿入院时STAMP评分为9分,存在高营养风险,立即开始营养支持。

  营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则[6]:首先选择营养教育,然后依次向上晋级选择口服营养补充(oral nutritional supplements,ONS)、全肠内营养(total enteral nutrition,TEN)、部分肠外营养(partial parenteral nutrition,PPN)、全肠外营养(TPN)(图4)。本例患儿入院时有消化道出血,同时伴有严重营养不良,在营养支持方式的选择上首先选择了 TPN,并根据指南建议制定能量及相关营养素的目标量。值得一提的是,患儿存在肠道感染和肝功能损害,因此在脂肪乳剂的选择上,我们使用了具有平衡炎症反应的橄榄油脂肪乳剂,研究报道,橄榄油脂肪乳剂具有保护肝功能的作用[7]。该患儿在使用PN的过程中,并未出现感染和肝损加重的情况,亦未出现代谢异常等其他PN相关并发症,表明我们的PN支持方案是安全有效的。在PN处方的制定方面,蛋白质能量比已被证明是影响住院患儿尤其是危重症患儿营养状况及生长发育和远期预后的重要指标之一。目前推荐,适宜早产儿生长发育的蛋白质能量比为3.2~4.1 g/100 kcal[8],对危重症患者应提供足量蛋白质,适量能量[9]。本例患儿在PN使用期间,蛋白质能量比维持在2.5~3.8 g/100 kcal,与目前推荐量相符,有利于该危重患儿的恢复。

  

  由于肠内喂养对维持肠道结构和功能的成熟十分重要,能诱发胃肠激素的周期性释放,较快地促进肠道成熟,同时亦能够避免长期肠外营养造成的并发症如 PN 相关性胆汁淤积(PNassociated cholestasis,PNAC)等,我们在本例患儿营养治疗过程中反复评估患儿胃肠道情况,在肠道功能恢复时及早开始肠内喂养,并且通过管饲改善肠内喂养的耐受性,尽早达到了足量肠内喂养。患儿首次住院期间术后肠内喂养反复出现血便、肠道感染等情况,可能与未选择合适的肠内喂养方式、未在营养科密切监测下进行营养支持亦有一定相关性。患儿二次入院后的营养支持在临床医师与营养科医师的密切合作下展开,顺利从TPN过渡到 PPN联合EN,再到TEN,最后至口服出院。

  综上所述,在临床指南的指导下,多学科合作,根据患儿实际情况,制定规范合理的营养支持治疗方案能够有效改善先心术后营养不良,促进康复,并实现追赶生长。

  

  参考文献略

  《中国临床营养网》编辑部

  

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