保险合同“近因原则”—精要与案例分析一

这是小布写的第71篇文章——《 保险合同“近因原则”——精要与案例分析（一）》

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保险合同是投保人、保险人（、被保人）约定双方（三方）保险权利、义务关系的协议；投保人按照合同约定支付保险费；保险人（保险公司）按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任。

其中，绝大部分的保险合同都明确约定了对应的保险事故或保险事件，如在财产险的建筑、农作物、车辆等可定价物品的损毁；人身险的被保人患病、意外致残、自然或非自然身故等。保险在这个时候，就会对这一类已经发生的、既定的事实按合同约定进行风险转移。但是各位有没有想过，在现实生活中，引一个保险事故或事件的原因是多样的，有可能是一个，有可能是N个。在这N个原因之中，哪一个原因才是最终导致事故的发生，或者占主要成因并符合保险合同双方当事人的意图，进而引发法律上的保险责任（赔付责任），这时候就需要一个判断原则来确定，而 “近因原则”就是包含多个原因所致的保险事故中，寻找最主要原因的判断标准了。

理论上，“近因原则”可以粗暴地解释为保险合同所约定的保险事故中，对事故的发生有着直接、支配的决定性作用的因素。但是很多时候这些因素过于抽象，实践中还需要遵循一定的方法或标准将“近因”具体化，以使得近因原则得到更实际的应用。

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（1）单一原因发生情形下的认定

若导致保险标的发生损害的原因仅限于一个行为或事件，那么该行为或事件就是导致损害发生的近因，这一点没有任何疑义。保险人是否应承担保险责任，就要看该行为或事件是否属于保险合同约定的保险事故。如果是的话，保险人就应当承担保险责任。

精选案例一：

民事裁决书（2016）湘0523民初683号

案件要点回顾：

原告：李女士

被告：李某、中国人民财产保险股份有限公司邵阳市分公司。

保险事故回顾：2015年7月16日上午10点多钟，原告李女士乘坐被告李某驾驶的湘**8476中型普通客车行驶至邵阳县谷州地段时，原告正在下车，被告未加观察未关车门便突然行驶，导致原告摔倒受伤。

保险纠纷类型：道路交通事故责任纠纷

审理查明经过：2015年7月16日上午10点多钟，原告李女士乘坐被告李某驾驶的湘**8476中型普通客车行驶至邵阳县谷州地段时，被告李某听到有人喊掉行李了，就停车要售票员下车去看，车上就有很多人站起来看，被告李某从车反光镜看确实掉了行李在马路上，当时原告李女士怕掉的行李是她的，就想去看，就走到车门边，当时被告李某就想关门开车掉头去捡行李，关门时正好夹住原告李女士，导致原告李女士摔下车受伤。该事故经交警部门认定，被告李某负全部责任，原告没有责任。原告伤后被送至邵阳市中心医院住院治疗37天，用去医疗费用49000元，被告李某只支付了44500元，原告的伤经鉴定为10级伤残，原告向人民法院提起诉讼，请求依法判决被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、法医鉴定费、后续医疗费等共计52703元，由被告财保邵阳支公司在保险限额范围内承担责任。

本案争议点：

原告李女士希望余下的后续损失（护理、误工、营养费等）由另一被告财保邵阳支公司承担，而财保邵阳支公司认为该起事故通过交警的责任认定，证实投保人有故意或重大过失，符合《道路客运承运人责任保险》所属的免责条款，故主张不负责赔偿。那保险公司到底该不该履行承运人责任保险中，被保人对第三者造成损害的理赔责任呢？

法院观点：

被告李某需对李女士的全部损失予以赔偿。而根据保险法的第六十五条，保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金；责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。根据保险法的近因原则，保险人仅对其承保范围内的对保险事故的发生起主导、支配和决定作用的原因所引起的损失承担保险责任，而对承保范围外的其他原因造成的损失则不负保险责任。本案中，原告李女士受到损害的直接原因是被直接摔出车外与地面相撞受伤，（而原因是因为李某疏忽关门所致，所以李某的疏忽驾驶为本次事件的近因）亦即事故发生时，李女士尚属于本车车上人员，适用道路客运承运人责任保险。被告财保邵阳支公司辨称投保人有故意或重大过失，不负责赔偿，本案中，不予支持，故被告中国人民财产保险股份有限公司邵阳市分公司在本判决发生法律效力之日起十日内赔付原告李连元医疗费、住院伙食补助费、营养费、后续医疗费。

法院裁决：

被告中国人民财产保险股份有限公司邵阳市分公司在本判决发生法律效力之日起十日内赔付原告李女士医疗费、住院伙食补助费、营养费、后续医疗费等35152元（不含被告李平已支付的44500元）。由被告李平在本判决发生法律效力之日起三日内赔付赔偿原告李连元精神损害抚慰金2000元。

小布点评：其实在这种单个近因的保险纠纷案件之中，判断近因最关键的一点就是看保险事故的后因或直接成因是否是前因的合理延续&必然所致，如是，则前因就是近因。

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（2）多个原因同时发生情形下的认定

若保险标的的损害是由多个同时发生的行为或事件所造成的，则这些行为和时间都有可能为保险标的损害的近因。在无法识别哪个原因是近因时，则这些行为或事件都应当作为近因对待。此时，应该根据不同的具体情况，对保险责任的承担作出认定：

（1）若致损的多个近因都属于保险合同约定的保险事故范围，则保险人应当赔偿保险标的的全部损失，则其应当承担完全的保险责任。

（2）若致损的多个近因都不属于保险合同约定的保险事故范围，或都属于责任免除情形，则保险人不承担保险责任。

（3）若致损的多个近因中有的属于保险合同约定的保险范围，而其他的不属于保险事故范围，或者属于责任免除情形的，原则上来说保险人应当对保险标的的损失承担全部保险责任，除非损害能够依照不同的原因分别进行计算，则保险人只针对属于保险事故范围内的那部分近因所造成的损失承担责任。

（4）若致损的多个近因中有的为保险事故，有的则属于保险合同约定的除外责任，如果多个近因相互之间彼此独立，任何一个原因都会造成保险标的的损害，保险人应当对属于保险事故的那些原因所造成的保险标的的损失部分承担责任。

（5）若致损的多个近因中有的为保险事故，有的属于保险合同约定的除外责任，如果多个近因相互之间彼此依存，没有其他原因发生，任何一个原因都不能单独造成保险标的的损害，则属于除外责任的近因取得优先使用地位，保险人对保险标的的损害，不承担任何保险责任。

在写作的过程中，小布有想过自己举例来说明近因原则，但真到下笔才知道，要清楚解析“近因原则”非真实案例不可，而由于多个近因的案例实在凤毛菱角，小布找了很久（耽误了一周时间），多找到的是2个近因级别的，故特选出其中一个作为代表来分析：

精选案例二：

民 事 判 决 书（2015）鄂荆门民二终字第00021号

案件要点回顾：

原告：何女士

被告：新华人寿保险股份有限公司荆门中心支公司。

保险事故回顾：何女士与陈先生系夫妻关系。2013年10月25日，陈先生作为投保人，分别以何女士和其本人作为被保险人，与新华保险公司订立了两份名为“**万家特享款两全保险（分红型）”保险合同，陈先生已交纳第一年的保险费。2014年3月15日22时20分许，陈先生驾驶鄂A726**二轮摩托车在106省道132KM＋270M处与一货车发生交通事故，陈先生在交通事故中当场死亡，货车司机驾车逃逸。因交警部门没有查找到逃逸车辆，至今未下达事故责任认定书。事故发生后，何女士向新华保险公司申请理赔，新华保险公司以陈先生无证驾驶机动车发生事故，属保险人的免责事由，作出了拒赔决定。

另查明，陈先生无二轮摩托车驾驶证，事故发生时，陈先生驾车撞在对方车辆尾部发生交通事故，对方车辆逃逸。投保人与保险人在保险合同中约定，被保险人因意外伤害身故或身体全残的，保险人应承担保险责任；合同第2条的保险责任中约定，“投保人因意外伤害身故或因意外伤害身体全残，且投保人身故或身体全残时年龄已满18周岁未满61周岁，可免交自投保人身故或被确定身体全残之日起的续期保险费，本合同继续有效。豁免保险费的，本公司视同自投保人身故或被确定身体全残之日起的续期保险费已经交纳。”第2条责任免除中约定，“被保险人因其发生下列情形之一身故或身体全残的，本公司不承担保险责任……”其中情形之一的第5项是酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车。第6条释义对无合法有效驾驶证驾驶的解释是：“没有取得驾驶资格；驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆。”责任免除条款还约定，投保人因无证驾驶致投保人身故或身体全残的，保险公司不予豁免保险费。

本案争议点：1、陈先生无摩托车驾驶证，是否不构成交通事故的直接原因，该情形是否不属保险公司的免责事由？2、陈先生追尾与前车直接碰撞才是造成本人当场死亡的直接原因？3、何漫要求豁免保险费是否有依据？

法院认为：陈先生在此事故中，系无证驾驶二轮摩托车、无证驾车导致交通事故是陈先生身故的主要、直接原因。上诉人何漫认为，陈博的死亡不是无证驾驶导致的，不合常理，也无其他证据证实，不应支持。符合本案合条款责任免除部分第5条之规定的情形，即无合法有效驾驶证驾驶机动车。何漫认为本案中陈博的死亡属于意外伤害身故，保险公司应当依据以上规定，给付保险金及豁免保险费。

本院认为，新华保险公司祥和万家特享款两全险（分红型）条款保险责任第2条规定的意外伤害身故应当承担给付保险金及豁免保费的责任，是对一般意外伤害身故情形的约定，即除该合同约定的责任免除事项之外导致身故的情形，而不是指所有意外身故的情形均应适用，该条系对意外身故的一般原则性约定。合同条款责任免除部分之约定是对不同原因导致的意外伤害或身故的例外约定，如因犯罪导致的身故，主动吸食毒品导致的身故，保险公司不承担保险责任。以上两条应属一般与例外的关系，在例外条款中有约定时，应当适用例外的约定；在例外条款无规定时，即可适用一般条款的约定。故本案中，该例外条款明确约定无合法有效驾驶证驾驶机动车导致身故的，保险公司不承担保险责任，应当优先适用。以上两条款之间系一般与例外的关系，并无矛盾，也不是语义存在分歧，故不应当采用有利于何漫的解释。

法院裁决：驳回上诉，维持原判。陈某因无证驾驶致投保人身故或身体全残的，保险公司不予承担支付保险金及豁免保险费的责任。

小布点评：这一起的案例中该发生的事故中，包含了两个原因，即陈某的没有合法取得二轮摩托车驾驶证并违法上路，以及无证驾驶与货车发生碰撞导致当成死亡。按近因原则要求，当多个致损近因都属于责任免除情形，则保险人不承担保险责任。

今天来一个总结:

近因原则作为与最大诚信、保险利益、损失补偿原则并列的保险大四大原则之一，当然不止以上的两点，后续还有两点需要详细说明的：（3）多个原因连续发生以及（4）多个原因间断发生的情形下的认定，要达到在保险纠纷的实务中，灵活运用这一原则非有深厚的功力而不可，也是保险学修行中的真功夫，欢迎各位留言交流。

大家好，我是布兰特，帮你识别风险，重新理解保险！

■The End ■

榜样不是影响他人的主要因素，而是唯一因素。