涉嫌诈骗罪!沈阳医院骗保闹剧有结果了

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  这年头,光是假医院已经不足以令人震惊了,这次,“假”医院、“演”病人骗保,再一次刷新了我们的世界观。

  诊断是假的、病人是演的、病房是空的,却骗取了国家实打实的医保支出,这是沈阳爆出的奇闻。

  

  据媒体报道,沈阳两家医院雇佣健康老人,不经检查就确认为各类疾病并“假住院”:

  按照医保的相关规定:退休人员在一级医院住院享有97%的报销额度,在“假住院”的骗局中,1000元的“医药费”里,970元可以报销,由医保部门直接给医院;剩下的30元,由医院垫付;这些“被生病”的老人,最终乐呵呵地通过中间人拿到300元好处费。

  为这些人的私利买单的,是国家医保基金,损害的是更多人民群众的合法利益。

  

  这是一个不难计算的数学题,医患双方“利益均沾”“皆大欢喜”,这种和谐的关系恐怕在任何一家医院都难能见到,而如此离奇安排的背后,无非是一个简单粗暴的医保骗局。

  各方迅速反应,核实情况,严肃处理

  辽宁省沈阳市委、市政府对此事高度重视,立即成立由市领导牵头,市纪委监委,市公安局、人社局、卫计委及大东区、于洪区等相关单位组成的工作调查组,多部门联动协作对两家涉案医院开展侦查、调查工作。

  涉事两家医院依法依规责令停业整顿;停止涉事医院的医保网络、冻结基金拨付、终止医保服务协议;同时妥善做好两家医院患者分流转诊工作。

  

  沈阳市公安局经工作查明:沈阳于洪济华医院、沈阳友好肾病中医院自2017年以来先后以合法医院为掩护,通过中间人拉拢介绍虚假病人,采取制作虚假病志、进行虚假治疗等方式,骗取国家医保基金,已涉嫌诈骗犯罪。

  

  简单粗暴的骗局,得到法律直接有力的回应:

  目前,两家涉案医院院长及主要犯罪嫌疑人已被抓获,警方已依法传唤相关人员242名,刑事拘留37名,监视居住1名,取保候审1名。

  明目张胆骗取国家医保为诈骗行为

  医院通过中间人招募老人进行虚假医疗,就可以骗取国家医保费用,再通过所骗费用支付老人和中间人的好处费,靠“空手套白狼”就能形成无本万利的暴利循环。

  

  与种种挖空心思的犯罪手段不同,沈阳两医院的骗保行为明目张胆得令人发指,两医院应当承担的法律责任毫无争议。

  2014年,全国人大常委会做出了一条立法解释。这条在法律解释中具有最高效力的解释明确,以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险金的,属于诈骗行为。

  无论涉案人员是否知道,自己赚大钱的方法早已明明白白写在了刑法里,都要通过依法追责,让他们的下场成为所有打算动歪脑筋者的前车之鉴。

  必须及时补上医保基金监管的漏洞短板

  人民的生命健康永远是第一位的。国家对于医疗保障的投入是极为巨大的,2017年全国财政医疗卫生支出预算就超1.4万亿元,为的是解决“看病难、看病贵”问题派发的普惠红利,降低人民群众看病的门槛,每位社会成员都理应都从中受益。

  而却有那么一部分人,成了窝里的老鼠,把给人民的福祉变成了自己“创收”的工具,完全不顾公众的利益。

  医保基金的设置初衷与运营特点,决定了如果没有科学的运行机制和扎实有效的执行管理,极易沦为违法者手下的“公地悲剧”。医保资金是“救命钱”,购物、套现等行为都将直接影响保险功能的发挥,削弱社保“稳定器”的作用。

  

  两医院之所以敢于以这种让人感觉智商受到侮辱的方法行骗,如果不是存在“串联作弊”,也一定与医保审核发放环节近乎瘫痪有关。

  

  不去审查是否存在真实医疗行为,医保资金就会成为对犯罪分子见票即付的“提款机”。如何完善制度建设和行业监管,为陷入困境中的患者守好这块“救命田”,是医保部门必须反思的工作重点。

  在阳光下运行,对媒体和舆论,应当开门迎接监督

  一夜之间,医药行政部门、公安部门、医保部门、纪检监察部门相继针对案件展开调查。让人安心的时候,也让人不免嘀咕:早干嘛去了?

  必须看到,在媒体曝光、舆论引起之前,各种监督机制是陷于失灵的,骗保行为是肆无忌惮的,说是“公开的秘密”也不为过。

  这提醒我们,要把好医保使用关,更完备的监督制度不可少,但只有充分发挥社会监督、舆论监督等各方的监督作用,才能最有力地管好医保支出的“水龙头”。

  

  痛点背后是需求,舆情背后是民意。舆论是监管的天然同盟,监管部门既要有虚心纳谏的气度,更要通过公示通报等方式增强履职透明度,为舆论提供更优质便利的监督环境。

  

  沈阳两医院的骗保闹剧在一片嘘声中收场了,等待这群人的是严厉的法律制裁。但问题不会就此划上句号。为什么会发生这样的事情?如何有效地根除这样的闹剧?这才最应当弄明白的事情。

  医疗医保是最大的民生问题之一,也是老百姓最关心的问题,国家相关部门应当更加重视。沈阳医院骗保闹剧事发不是偶然,由此可见的是医保部门在医保审核发放环节监管的缺失。全国各地的医保部门都应自查,加强医保的发放审核,让有限的医保资金真正用于治病救人。

  扩展阅读

  十秒读懂医保政策

  

  职工医保有两个账户:统筹账户和个人账户。它们支付范围有区别,个人账户一般用于支付门诊费用,统筹账户主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用。

  可报什么?

  一句话总结医保保障范围:在规定的医院看规定的病,用规定的器械和规定的药。

  临床医疗用药19万种,纳入社保报销的药品仅2000余种。

  据第四次国家卫生服务调查结果显示,城镇职工住院医疗费用自付比例约为34%。

  报销多少?

  

  *起付线:指起付标准以下的费用,也叫绝对免赔额,需个人承担。

  *报销上限:根据医保政策,上限以下的医疗费用才可报销,以上的费用不受医保保障。

  *自费部分:指一些医保不报销的进口药、特效药、医疗设备和医疗服务项目,这部分的钱需要个人支付。

  医保可报的范围,如下图所示:

  

  看完图片可能还会不清楚,可以看下面两个案例加深理解。

  门诊报销案例

  小薇在北京三甲医院看病一年里共花费10000元,自费1200元,北京医保门诊报销比例及最高限额如下:

  

  那么,小薇可报销的费用是:

  (10000-1800-1200)×70%=4900

  小薇自付5100元,自付比例51%。

  住院报销案例

  小宝在北京三级医院做心脏支架手术共花了12万,其中2万为自费费用。北京职工医保住院费用报销比例及最高限额如下:

  

  那么,小宝可报销的费用是:

  (100000-20000-1300)×95%=74765

  小宝自付45235元,自付比例38%


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